Buketrata, …………………………

Nomor : Istimewa
Lampiran : -
Hal : Permohonan Mengulang Satu Tahun Program D-IV

Kepada Yth.
Bapak Direktur
Politeknik Negeri Lhokseumawe
di
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jurusan/Program Studi :
Alamat :

Berdasarkan Buku Peraturan Pendidikan dan Kurikulum Program Diploma III Politeknik Negeri
Lhokseumawe Tahun 2016 Pasal 24 No. 9 tentang tingkat kelulusan, jika Mahasiswa pada Semester
VI untuk Program D-III dan Semester VIII untuk Program Sarjana Terapan, yang tidak dapat
menyelesaikan Tugas Akhir / Skripsi diberi kesempatan untuk mengulang minimal satu semester
dan maksimal satu tahun dengan mengajukan permohonan penambahan waktu studi.

Berdasarkan ketentuan tersebut di atas, saya memohon kepada Bapak, sudi kiranya memberikan
kesempatan mengulang satu tahun untuk ……………………….

Demikian surat ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Pemohon

………………………. ……………………….

Menyetujui,
Ketua Jurusan Teknik Elektro

Zamzami, S.T.,M.Eng.
NIP. 19791112 200312 1 003