KEMENTRIAN RISET TEKNOLOGI DAN PEDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS SAINS DAN MATEMATIKA
Jl. Prof. Soedarto Tembalang telp. (024) 7499461 Semarang 502775

Semarang ,… Juli 2019

Perihal: Penangguhan Pembayaran UKT

Kepada Yth:
Ketua Program Studi …..........
Di Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Jurusan / Program Studi :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengajukan permohonan

untuk penangguhan pembayaran UKT dengan alasan...............................................
Mohon diijinkan untuk pembayaran UKT pada semester gasal/genap
tahun ........../.......... Saya sanggup membayar UKT pada tanggal ...........................

Demikian atas perhatiannya, terima kasih.

Pemohon,
Materai

Rp6000,-
………………………….
NIM……………………..

Tembusan:
1. Dekan Fakultas Sains dan Matematika
2. Wakil Dekan 1 Fakultas Sains dan Matematika
3. Wakil Dekan 2 Fakultas Sains dan Matematika
4. Keuangan Fakultas Sains dan Matematika