SURAT PERMOHONAN CUTI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………………..

…………………………………………………..

Selaku Orangtua/Wali dari : …………………………………………………..

Nama : …………………………………………………..

No. Stambuk : …………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………..

…………………………………………………..

Dengan ini memohon kiranya mahasiswa tersebut dapat diberikan cuti akademik pada
semester Genap Tahun ajaran 2021 /2022 , karena ……………………………………

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan surat keterangan (kalau sakit, pake keterangan
sakit) …………………………..

Demikian surat permohonan cuti ini kami buat dengan semestinya. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Palu, 2022

Orang Tua / Wali

……………………………………………
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS TADULAKO
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Kampus Bumi Tadulako Tondo
JL. Soekarno Hatta Km. 9 Palu-Sulawesi Tengah 94118
Telp: (0451) 422611 – 422355 Fax: (0451) 422844
Email: fmipa@untad.ac.id

PERMOHONAN CUTI AKADEMIK

Kepada Yth.
Dekan Fakultas MIPA
Cq. Wakil Dekan Bid. Akademik
di –
P a l u.-
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………
No. Stambuk : …………………………………………………………
Program Studi : …………………………………………………………
Jurusan : …………………………………………………………
Alamat Lengkap : …………………………………………………………
Bersama ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat diberikan Surat Keterangan
Cuti Akademik pada Semester Genap Tahun 2021/2022
Perlu disampaikan bahwa kami belum/sudah pernah mendapat cuti Akademik pada semester
………………… Tahun ……………
Alasan permohonan cuti akademik saat ini adalah : ………………………………………………..
……….……………………………………………………………………………………………
…….
Atas perkenaan Bapak kami ucapkan terima kasih.-
Palu, 2022
Mengetahui : Yang bersangkutan,
Dosen Wali,

. . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIP : NIM :
Menyetujui :
Ketua Jurusan,

. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIP :
Catatan :
1. Cuti diambil setelah kuliah minimal 2 (dua) semester;
2. Diajukan sesuai waktu tersebut dalam kalender akademik
(Syarat cuti baca buku saku, dan Pedoman Akademik);
3. Lampirkan Bukti Bayar SPP semester lalu atau Surat Cuti