KOP PERGURUAN TINGGI/SEKOLAH

SURAT REKOMENDASI
No : ………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………
NIP : …………………………………………..
Pangkat/Golongan : …………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………

Memberi rekomendasi kepada

Nama : ………………………………………….
NIM/NIS : ………………………………………….
Semester/Kelas : ……….( …….. )
Program Studi : …………………………………………
Jurusan : ………………………………………….
Fakultas : ………………………………………….

Untuk mengikuti seleksi Beasiswa Karawang Cerdas Pemerintah Kabupaten Karawang Tahun 2021
melalui jalur ………………………………………
Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………….., ……………………………2021
Rektor/Dekan/Ketua Jurusan/Kepala sekolah,

…………………………………………………………
NIP ………………………………………………….
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA PEMERINTAH MANAPUN

Yang bertanda tngan di bawah ini;

Nama : …………………………………………………..
NIM/NIS : …………………………………………………..
Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………..
Semester/Kelas : …………………………………………………..
Program studi : …………………………………………………..
Jurusan : …………………………………………………..
Fakultas : …………………………………………………..
Perguruan Tinggi/Sekolah : …………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerim beasiswa dari pemerintah manapun.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran tanpa paksasaan dan
tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk mengikuti seleksi Beasiswa Karawang Cerdas Pemerintah
Kabupaten Karawang Tahun 2021.

……………….., …………………….…..2021
Yang menyatakan

Materai Rp. 10.000,-

…………………………………………………………