UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

Kampus I : Jl. Raya Dukuhwaluh P.O. Box 202 Purwokerto 53182

Telp. (0281) 636751, 630463 Fax. (0281) 637239
Kampus II : Jl. Letjen Sopardjo Roestam Km 7 P.O. Box 229 Sokaraja Purwokerto 53181
Telp. (0281) 6844252, 6844253 Fax. (0281) 637239

SURAT PERMOHONAN MAHASISWA PINDAH

DARI PERGURUAN TINGGI LAIN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama
Perguruan Tinggi Asal
Program Studi/Jurusan Asal
Akreditasi
Jumlah SKS yang Sudah ditempuh
: ………………………………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………………………………..

dengan ini mengajukan permohonan masuk ke Universitas Muhammadiyah Purwokerto pada:

Program Studi/Jurusan : ………………………………………………………………………………………………………..

Fakultas : ………………………………………………………………………………………………………..
Tahun Akademik : ………………………………………………………………………………………………………..

Sebagai pertimbangan, saya lampirkan :

1. Surat Keterangan Pindah dari PT asal;
2. Surat Keterangan Mutasi dari PT asal;
3. Keterangan status PDPT;
4. Keterangan akreditasi program studi dari BAN-PT;
5. Transkrip akademik semester 1 s.d. semester terakhir dari PT asal yang telah disahkan;
6. FC ijazah terakhir yang dilegalisasi;
7. FC KTP;
8. Surat izin belajar dari pimpinan instansi yang bersangkutan bagi yang sudah bekerja

Demikian surat permohonan ini saya ajukan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Purwokerto, ……………………………
Yang mengajukan

…………………………………………………

Mengetahui , Menyetujui,
Dekan, Ketua Program Studi,

………………………………………………… …………………………………………………
NIK/NIP. …………………………………. NIK/NIP. ………………………………….

Catatan :
- Yang bersangkutan harus mengikuti kuliah minimal 40 sks untuk program Diploma IV, Sarjana dan
30 sks untuk program Diploma