Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

INSTITUT PERTANIAN BOGOR


SEKOLAH PASCASARJANA
Gedung Sekolah Pascasarjana Lt. 1, Telp. (0251) 8622961, 8628448, 8622640
Fax, (0251) 8622986 Email: sps@ipb.ac.id
Kampus IPB Dramaga, Bogor 16680

PERMOHONAN PENYERAHAN KEMBALI KE INSTANSI

Nama Lengkap : ……………………………………...............................………………………


NRP : ………...…............………….
Program : Magister / Doktor (coret yang tidak perlu)
PS / Mayor : ………………………………………………...……………..….………………
Alamat : ………………….………………...……..…………………………...…………
…….......……………………………………………….......……………..……
…………...…………..…..……………No. HP :…………..…………………
Tanggal Ujian : ………………….………………...……..……
Tanggal Lulus (SKL) : ………………………………………………..
No. Ijazah : …………..………………….. IPK : ………..
Ditujukan Kepada : …………………….…………..………………….…….……………………….
Alamat Instansi : ………………………………………………….………………….……………
………………………………………………………………………………..…
………………………………...……………………...………………………...
Sponsor : ……………….…………………………………..……..….……………………
Tembusan Kepada: 1. ……..………………………………………………………………….……..
2. ……………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………….
5. ……………………………………………………………………………….

Bogor, …………………….…………
Pemohon,

……………………………………..…
Catatan:
 Lampirkan Fotokopi SKL dan atau Ijazah S2/S3
 Sponsor yang diluar kerjasama dengan SPs_IPB dianggap Biaya Sendiri

Anda mungkin juga menyukai