POLITEKNIK NEGERI PONTIANAK

JURUSAN TEKNIK ARSITEKTUR

Jalan Jenderal Ahmad Yani - Pontianak 78124, Kalimantan Barat
Telepon: (0561)736180, Faksimile: (0561) 740143, Kotak Pos 1286
Laman: www.polnep.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................................
NIP : ....................................................................................................
Jurusan : ....................................................................................................
Program Studi : ....................................................................................................
Dengan ini menyatakan layak / tidak layak* untuk mengikuti Seminar Laporan Tugas
Akhir pada semester VIII tahun akademik 2022/2023 atas nama mahasiswa tersebut di
bawah ini :
Nama : ....................................................................................................
NIM : ....................................................................................................
Jurusan : ....................................................................................................
Program Studi : ....................................................................................................
Judul Tugas Akhir : ....................................................................................................
....................................................................................................
Lokasi : ....................................................................................................
....................................................................................................
Dan dosen telah menerima / menolak* draft Laporan Tugas Akhir yang dibuat oleh
mahasiswa. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak, .......................................
Dosen Pembimbing Utama /
Pembimbing Pendamping

( .................................................)
NIP.............................................

 ( * ) Coret yang tidak perlu

 Surat pernyataan dibuat 3 rangkap, 1 mahasiswa, 1 dosen penguji, 1 panitia