1. Nama : ......................................................................................
Berdasarkan Hasil PKL, catatan Jurnal PKL, pembuatan laporan PKL dan sidang PKL maka : 2. Nomor Induk : ......................................................................................
3. Jenis Kelamin : ......................................................................................
Nama Siswa : ……………………………………………..….… 4. Tempat, Tanggal Lahir : ......................................................................................
Kelas : ……………………………………………..….… 5. Agama : ......................................................................................
No. Induk : ……………………………………………..….… 6. Alamat Peserta didik : ......................................................................................
Telp. : ......................................................................................
Kompetensi Keahlian : ……………………………………………..….…
7. Sekolah :
Tempat PKL : …………………………………………………… a. Nama Sekolah : ......................................................................................
b. Alamat : ......................................................................................
Dinyatakan telah selesai / belum selesai * menempuh PKL dengan hasil :
8. Nama Orang Tua :
SANGAT BAIK / BAIK / CUKUP / KURANG BAIK * a. Ayah : ......................................................................................
b. Ibu : ......................................................................................
*(coret salah satu)
9. Alamat Orang Tua : ......................................................................................
Telp : ......................................................................................
10. Pekerjaan Orang Tua : ......................................................................................
11. Nama Wali : ......................................................................................
........................, .............................20.....
12. Alamat Wali : ......................................................................................
Menyetujui : Guru Pembimbing PKL, Telp. : ......................................................................................
Ketua Pelaksana PKL
13. Pekerjaan Wali : ......................................................................................
9. Apabila hendak ke luar rumah baik untuk bekerja maupun untuk kepentingan lain agar
memberitahukan kepada teman yang ada;
10. Tidak dibenarkan menginap di rumah orang lain kecuali mendapat ijin dari pihak ....................................................... ......................................................
INSTANSI/DU/DI dan koordinator program;
NILAI AKHIR 12. Apabila ada masalah agar disampaikan kepada ketua kelompok, kemudian melaporkan ke pihak
N
ASPEK YANG DINILAI KUALIFIKASI
O. ANGKA HURUF INSTANSI/DU/DI atau ke koordinator (Orang tua asuh selama di INSTANSI/DU/DI);
1 Motivasi 13. Siswa tidak dapat pulang sebelum PKL berakhir, kecuali bila ada hal tertentu yang meyebabkan
2 Kesiagaan siswa harus pulang;
3 Inisiatif 14. Tidak dibenarkan mengambil/mencuri barang-barang milik INSTANSI/DU/DI maupun milik
4 Tanggung Jawab siapapun dimanapun berada;
5 Kepribadian
15. Tidak dibenarkan keluar rumah tanpa ijin dengan bapak/ ibu yang telah ditunjuk sebagai wakil
6 Penampilan
orang tua/ sekuriti INSTANSI/DU/DI;
7 Kesopanan
16. Siswa bersedia di rolling pada setiap bagian yang ada di INSTANSI/DU/DI tempat siswa praktik;
8 Disiplin
9 Kerjasama 17. Sesama teman harus saling menghormati dan menjaga kerukunan serta saling membantu.
10 Kebersiahan
NO ASPEK TEKNIS Apabila saya melanggar ketentuan di atas, maka :
1 1. Saya bersedia dipulangkan tanpa menuntut hak apapun.
2 2. Saya bersedia tidak mendapat sertifikasi.
3 Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa dipengaruhi oleh siapapun dan
4
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
5
.............., ........................20....
6
Mengetahui/ Menyetujui Pembuat Pernyataan
Jumlah Nilai
Orang Tua, Siswa,
Rata-rata Nilai
........................, ...............................20.....
Pembimbing Insatansi/DU/DI,
........................................... .........................................
.........................................................
01
KEGIATAN BELAJAR DI INSTANSI DAN DUNIA USAHA / INDUSTRI
02
NO JENIS KEGIATAN NAMA INDUSTRI WAKTU/LAMA
03
1 PKL
2 04
05
Tingkat keberhasilan Peserta PKL ditetapkan dengan huruf (A) sampai dengan huruf (E) dengan ketentuan 1
sebagai berikut :
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
JURNAL SISWA
Jurnal PKL SMK YAPAN 12 Jurnal PKL SMK YAPAN 13