FORMULIR CALON PESERTA UKG SUSULAN

TAHUN 2015

1. NUPTK : ..
2. No Peserta UKG : ..
3. Nama : ..
4. Temapat Tgl Lahir : ..
5. Status Pegawai : PNS/ GTT/GTY
6. NIP/NIK : ..
7. Golongan : ..
8. TMT Pendidik : ..
9. Pendidikan Terakhir
a. Kualifikasi : ..
b. Program studi/Jurusan : ..
c. Nama Perguruan Tinggi : ..
d. Tahun Lulus : ..
10. Tempat tugas : ..
a. NPSN Sekolah : ..
b. Alamat Sekolah : ..
c. Kode Pos : ..
d. Kecamatan : ..
11. Mata Pelajaran yang diampu : ..
12. Bidang Studi UKG : ( .Kode) nama mapel.....
13. Kategori UKG : ..

( point 13 diisi sesuai pilihan berikut : (SALAH MAPEL UKG, BELUM TERCANTUM PESERTA UKG )

Pemalang, November 2015

Calon Peserta,

..
NIP/NIK.
KETENTUAN PESERTA UKG SUSULAN :
1. Ketentuan guru yang dapat mengikuti UKG susulan sesuai adalah:
a. guru yang telah menjadi peserta UKG tetapi salah menetapkan mata pelajaran;
b. guru yang belum tercantum sebagai peserta UKG (baik yang sudah ada dalam
Dapodik maupun belum), tidak termasuk guru Agama.

2. Penentuan mata pelajaran dalam keikutsertaan UKG adalah;

a. guru yang memiliki dua sertifikat pendidik, menetapkan mata pelajaran UKG sesuai
b. dengan kualifikasi akademiknya;
c. guru yang belum memiliki sertifikat pendidik, menetapkan mata pelajaran UKG:
1) guru yang diangkat sampai dengan 30 Desember 2005, mata pelajaran UKG sesuai
dengan kualifikasi akademiknya, atau mata pelajaran yang diampunya;
2) guru yang diagkat mulai 1 Januari 2006, mata pelajaran UKG sesuai dengan kualifikasi
akademiknya.

Penerimaan Data UKG SUSULAN mulai tanggal 16 s/d 25 November 2015

1. Untuk Guru Jenjang SMP,SMA dan SMK Formulir yang ditandatangani peserta dan
nominatif ( sesuai format terlampir yang ditandatangani kepala sekolah) melalui Dinas
pendidikan kabupaten Brebes Bidang PPTK
2. Untuk jenjang PAUD,TK dan SD melalui UPTD Pendidikan Kecamatan masing-
masing