PEMERINTAH KABUPATEN
DINAS PENDIDIKAN
Alamat : Jl. Nyaman Nomor 1Kelurahan Tengah Kecamatan Cibinong Telp. (021) 8753191
Cibinong - 16914
INSTRUMEN UJI PETIK DAPODIK TAHUN 2023
IDENTITAS RESPONDEN
1. Kabupaten/Kota : _________________________________________
2. Jenjang Sekolah : PAUD/SD / SMP / SMA / SLB
3. Nama Sekolah : _________________________________________
4. NPSN : _________________________________________
5. Nama Kepala Sekolah : _________________________________________
6. Alamat Sekolah : _________________________________________
7. Nama Responden : _________________________________________
8. Jabatan Responden : _________________________________________
9. No Telp/HP : _________________________________________
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Foto Sekolah (verval SP) telah sesuai dengan kondisi terakhir sekolah( Ya / Tida
k*)
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Permasalahan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3 PESERTA DIDIK
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Permasalahan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Sekolah melakukan pembaruan data tinggi badan peserta didik pada semester berj
alan ( Ya / Belum * )
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Sekolah melakukan pembaruan data berat badan peserta didik pada semester berjal
an ( Ya / Belum * )
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Sekolah melakukan pembaruan data lingkar kepala peserta didik pada semester ber
jalan ( Ya / Belum * )
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4 ROMBONGAN BELAJAR
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
TANAH
Permasalahan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
BANGUNAN
Denah Bangunan
Permasalahan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
RUANG
Berdasarkan Kondisi
Baik : ………………………
RUANG
Berdasarkan Kondisi
Baik : ………………………
Berdasarkan Kondisi
Baik : ………………………
RUANG
Berdasarkan Kondisi
Baik : ………………………
…………………………… ……………………………………