Data Pribadi dan Peminatan Siswa Bimbingan

( DI ISI DENGAN MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL )

1 Tanggal Pengisian data : …….,…………………….… 2015
2 Nama Lengkap Siswa : ………………………………………………………… Foto Warna
3 Nama Panggilan Siswa : …………………………………………………………
4 Tempat & Tgl. Lahir
3x4
: …………………………………………………………
(Tulis nama
5 Agama : ………………………………………………………… dibelakang foto)
6 Alamat Lengkap Siswa : No. .…Jl. ……………………….… RT/RW: …./….
Kel. ………………… Kec. ……………….………..
Kab/Kota. ……………………Prov. …………………
7 Jarak Tempuh Tempat :
tinggal dengan sekolah KM : ……………………………Waktu : …………………………….
8 Tinggal bersama : Orangtua Wali
9 Jumlah Saudara : …………… Orang.Anak ke- : …………… dari ……………saudara
10 Telp/Hp. Siswa : …………………………………………………………………………………….
11 FB/Twitter (diisi jika ada) : FB : …………………………….… Twitter : ………..………………………….
12 Sekolah Asal Siswa : …………………………………………………………………………………….
13 Prestasi yang pernah : Akademik : ……………………………………………………………………….
diraih siswa …………………………………………………………………………………….
(akademik dan/atau Non Akademik : ………………………………………………………………….
non akademik) …………………………………………………………………………………….
14 Bakat/Keterampilan
: …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
yang dimiliki siswa
15 Minat siswa dalam
: Pramuka Seni Tari Sepak Bola ………….……..
bidang ekstrakulikuler PMR Seni Lukis Bola Volly ………….……..
(Pilih dan beri tanda centang)
Drumband Seni Suara Catur ………….……..
16 Kendala kondisi fisik: Kesehatan : ……………………………………………………………………….
dan /atau kesehatan…………………………………………………………………………………….
siswa (diisi jika ada) Fisik : ……………………………………………………………………………..
17 Perolehan hasil belajar siswa :

Nilai Rapor Nilai

No Mata Pelajaran Kelas IV Kelas V Kelas VI Rata-rata Akhir
Sem VII Sem VIII Sem IX Sem X Sem XI Sem XII
1 Pendidikan Agama
2 PKn
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 IPA
6 IPS
7 Bahasa Inggris
8 Seni Budaya
9 Penjasorkes
10 Prakarya

Jumlah
Rata-Rata

18 Nama orang tua: Ayah : ………………………………Ibu :……………………………………..

19 Pekerjaan orang tua: Ayah : ………………………………Ibu :……………………………………..
20 Telp/Hp orang tua: Ayah : ………………………………Ibu :……………………………………..
21 Nama Wali (diisi jika ada) : ………………………………………………………………………………….
22 Pekerjaan Wali : ………………………………………………………………………………….
23 Telp/Hp Wali : ………………………………………………………………………………….
Jambi, ………………………..
Orangtua/Wali Siswa, Siswa,

…………………………… ……………………………

Dokumen Bimbingan Konseling SMP Negeri 6 Kota Jambi