Lampiran 1

DAFTAR HADIR
PENGENALAN LAPANGAN PERSEKOLAHAN (PLP )
(untuk mahasiswa)

Nama Sekolah/Madrasah/Lembaga Mitra : ……………………………………………

No Nama Mahasiswa NIM Hari ke-

1 1 2 3 4 5 6
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dst.
Catatan: format bisa disesuaikan

Mengetahui, …………, ……………………….. 2023

Kepala Sekolah/Lembaga, Ketua Kelompok,

Nama Nama
NIP ……………………………… NIM. ……………………………………..

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 1

Lampiran 2

LEMBAR PENGAMATAN LINGKUNGAN SEKOLAH/MADRASAH/LEMBAGA

(untuk mahasiswa)

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………………

Nama Sekolah : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………

A. Visi Misi Sekolah/Madrasah/Lembaga

Tulisakan visi dan misi sekolah/Madrasah/lembaga
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
B. Struktur Organisasi Sekolah/Madrasah/lembaga
Tuliskan struktur organisasi dan tugas-tugasnya.
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
C. Implementasi Visi Misi Sekolah/Madrasah/Lembaga
Bagaimana usaha/implementasi sekolah dalam mewujudkan visi dan misi
sekolah/Madrasah/lembaga.
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
D. Implementasi Tata Tertib dan Peraturan Sekolah/Madrasah/Lembaga
Tuliskan tata tertib dan peraturan sekolah/madrasah/lembaga serta bagaimana cara
mengimplementasikan aturan tersebut.
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
E. Prestasi Sekolah/Madrasah/Lembaga
Tulisakan semua prestasi yang pernah diraih sekolah/madrasah/lembaga dan bagaimana
strategi sekolah/madrasah/lembaga dalam rangka mencapai prestasi tersebut.
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
F. Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kokurikuler
Tuliskan jenis kegiatan ektrakurikuler dan kokurikuler dan bagaimana pelaksanaannya.
.............................................................................................................................................

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 2

 .............................................................................................................................................
G. Pemanfaatan TI Untuk Pembelajaran/Program, Administrasi atau Komunikasi
Tulisakan jenis teknologi yang digunakan dalam pembelajaran/lembaga, administrasi
atau komunikasi.
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
H. Kekhasan atau Praktik Baik yang Nampak di Sekolah/Madrasah/Lembaga
Tuliskan kekhasan atau praktik baik yang Nampak selama melaksanakan program PLP.
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

CATATAN: Hasil pengamatan dibuktikan oleh foto atau dokumen lain yang
mendukung.

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 3

 Lampiran 3
LEMBAR BIMBINGAN
PENGENALAN LAPANGAN PERSEKOLAHAN (PLP )
(untuk mahasiswa)
Nama : ……………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………………
Guru Pamong : ……………………………………………………………………
Dosen Pembimbing : ……………………………………………………………………
Sekolah : ……………………………………………………………………

Paraf
No Tanggal Hal yang Dikonsultasikan Saran dan Komentar
Guru/DPL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Dst
.

Mengetahui, ……………….., …………. 2023

Guru Pamong, DPL PLP ,

……………………………… ……………………………………..

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 4

 Lampiran 4

LEMBAR KEGIATAN INDIVIDU

PENGENALAN LAPANGAN PERSEKOLAHAN (PLP )
(untuk mahasiswa)
Nama : ……………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………………
Guru Pamong : ……………………………………………………………………
Dosen Pembimbing : ……………………………………………………………………
Sekolah/Lembaga : ……………………………………………………………………

Paraf
No Tanggal Hal yang Dilakukan
Guru/DPL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Dst
.

Mengetahui, Mataram, ………………….. 2023

Guru Pamong, DPL PLP ,

……………………………… ……………………………………..

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 5

Lampiran 5
N1
LEMBAR PENILAIAN
KEPRIBADIAN DAN SOSIAL
(Untuk Dosen Pembimbing Lapangan dan Guru Pamong)
Petunjuk
Berilah skor pada indikator/aspek yang diamati dengan cara memberi angka 1,2,3, atau 4
pada kolom skor sesuai penilaian dengan kriteria sebagai berikut.
Skor 1 : sangat kurang
Skor 2 : kurang
Skor 3 : baik
Skor 4 : sangat baik

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………

Nama Sekolah/Lembaga : ……………………………………………………………
Skor
No Indikator/Aspek yang Diamati
1 2 3 4
1. Kewibawaan (gezag) sebagai calon pendidik/guru
konselor/pengembang media pembelajaran dan desainer
pembelajaran/tenaga atau staf administrasi dan pengelola
administrasi pendidikan/pendidik dan pengelola program PLS
2. Kejujuran
3. Kedisiplinan (ketaatan mengikuti tata tertib)
4. Keteladanan bagi peserta didik dan teman sejawat dalam
perilaku dan penampilan
5. Kepercayaan diri
6. Kesantunan dalam berkomunikasi
7. Sikap supel/ramah dalam pergaulan
8. Kemampuan bekerjasama dengan anak didik, teman sejawat,
tenaga kependidikan, dan guru.
9. Responsive (cepat tanggap) terhadap berbagai keadaan
10. Kerapian dalam penampilan
TOTAL SKOR
Konversi

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 6

 ……………., …………… 2023
Guru Pamong/ DPL PLP

………………………………...

Lampiran 6
N2
LEMBAR PENILAIAN
Telaah Kurikulum, Strategi Pembelajaran, Sistem Evaluasi dan
Pemanfaatan TIK Dalam Pembelajaran
(FSTT, FIKKM, dan FBMB)
(Untuk Dosen Pembimbing Lapangan dan Guru Pamong)
Petunjuk
Berilah skor pada indikator/aspek yang diamati dengan cara memberi angka 1,2,3, atau 4
pada kolom skor sesuai penilaian dengan kriteria sebagai berikut.
Skor 1 : sangat kurang baik/sesuai/ Tidak ada
Skor 2 : kurang baik/sesuai
Skor 3 : baik / sesuai
Skor 4 : sangat baik/sesuai

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………

NIM : ………………………………………………………………………
Program Studi : ………………………………………………………………………
Sekolah/Lembaga : ………………………………………………………………………
Skor Perolehan
No Indikator/Aspek yang Diamati
1 2 3 4
1. Kelengkapan komponen RPP.
2. Kesesuaian rumusan indikator pencapaian kompetensi dengan
kompetensi dasar
3. Kesesuaian materi pembelajaran dengan indikator dan
kompetensi dasar yang akan dicapai
4. Ketepatan pemilihan metode pembelajaran
5. Kesesuaian langkah-langkah pembelajaran
6. Kesesuaian teknik penilaian dengan indikator yang ditetapkan

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 7

7. Kesesuaian instrument penilaian dengan teknik penilaian
8. Kesesuaian pemilihan sumber belajar dengan indikator
pencapaian kompetensi.
9. Ketepatan pemilihan IT indikator pencapaian kompetensi
10. Penggunaan IT untuk mencapai indikator pencapaian
kompetensi
Total Skor
Konversi Nilai

Saran dan Komentar

……………., …………… 2023

Guru Pamong/ DPL PLP

………………………………...

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 8

Lampiran 7
N2
LEMBAR PENILAIAN
Telaah konsep layanan, Sistem Evaluasi dan Pemanfaatan TIK Dalam Layanan
Bimbingan dan Konseling
(Prodi Bimbingan dan Konseling)
(Untuk Dosen Pembimbing Lapangan dan Guru Pamong)
Petunjuk
Berilah skor pada indikator/aspek yang diamati dengan cara memberi angka 1,2,3, atau 4
pada kolom skor sesuai penilaian dengan kriteria sebagai berikut.
Skor 1 : sangat kurang baik/sesuai/ Tidak ada
Skor 2 : kurang baik/sesuai
Skor 3 : baik / sesuai
Skor 4 : sangat baik/sesuai

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………

NIM : ………………………………………………………………………
Program Studi : ………………………………………………………………………
Sekolah : ………………………………………………………………………
Skor Perolehan
No Indikator/Aspek yang Diamati
1 2 3 4
1. Kelengkapan komponen satuan layanan BK
2. Kesesuaian layanan bimbingan dan konseling dengan
indikator/tujuan yang ditetapkan
3. Ketepatan pemilihan strategi/model/ metode layanan
bimbingan dan konseling dengan indikator/tujuan yang
ditetapkan
4. Kesesuaian langkah-langkah layanan bimbingan dan konseling
dengan strategi/model/ metode yang digunakan
5. Kesesuaian teknik penilaian dengan indikator yang ditetapkan
6. Kesesuaian instrument penilaian dengan teknik penilaian
7. Ketepatan pemilihan IT utuk mencapai indikator pencapaian
kompetensi
8. Penggunaan IT untuk mencapai indikator pencapaian
kompetensi
Total Skor
Konversi Nilai

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 9

Saran dan Komentar

……………., …………… 2023

Guru Pamong/ DPL PLP

………………………………...

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 10

Lampiran 8 N2
LEMBAR PENILAIAN
Telaah media pembelajaran dan pelatihan, Sistem Evaluasi dan Pemanfaatan TIK
(Prodi Teknologi Pendidikan)
(Untuk Dosen Pembimbing Lapangan dan Guru Pamong)
Petunjuk

Berilah skor pada indikator/aspek yang diamati dengan cara memberi angka 1,2,3, atau 4
pada kolom skor sesuai penilaian dengan kriteria sebagai berikut.
Skor 1 : sangat kurang baik/sesuai/ Tidak ada
Skor 2 : kurang baik/sesuai
Skor 3 : baik / sesuai
Skor 4 : sangat baik/sesuai

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………

NIM : ………………………………………………………………………
Program Studi : ………………………………………………………………………
Sekolah/Lembaga : ………………………………………………………………………
Skor Perolehan
No Indikator/Aspek yang Diamati
1 2 3 4
1. Kelengkapan komponen media pembelajaran
2. Ketepatan pemilihan media pembelajaran dengan kompetensi
dasar/indikator yang ditetapkan
3. Kesesuaian langkah-langkah media pembelajaran dengan
materi yang telah ditetapkan
4. Kemudahan media pembelajaran dalam pengunaan/
pengoperasiannya
5. Kemudahan media pembelajaran untuk dipahami
6. Kesesuaian materi dengan kompetensi dasar/indikator
7. Audio (narasi, sound effect, backsound, musik) / Visual (layout
design, typography, warna) / Media bergerak (animasi, movie)

8. Ketepatan instrument untuk mengevaluasi media pembelajaran

Total Skor
Konversi Nilai

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 11

Saran dan Komentar

……………., …………… 2023

Guru Pamong/ DPL PLP

………………………………...

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 12

Lampiran 9 N2

LEMBAR PENILAIAN
Telaah sistem Administrasi pendidikan, Sistem Evaluasi dan Pemanfaatan TIK
Dalam Layanan Administrasi
(Prodi Administrasi Pendidikan)
(Untuk Dosen Pembimbing Lapangan dan Guru Pamong)
Petunjuk
Berilah skor pada indikator/aspek yang diamati dengan cara memberi angka 1,2,3, atau 4
pada kolom skor sesuai penilaian dengan kriteria sebagai berikut.
Skor 1 : sangat kurang baik/sesuai/ Tidak ada
Skor 2 : kurang baik/sesuai
Skor 3 : baik / sesuai
Skor 4 : sangat baik/sesuai

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………

NIM : ………………………………………………………………………
Program Studi : ………………………………………………………………………
Sekolah/Lembaga : ………………………………………………………………………
Skor Perolehan
No Indikator/Aspek yang Diamati
1 2 3 4
1. Kelengkapan administrasi pendidikan
2. Kemampuan menganalisis masalah administrasi pendidikan
3. Kesesuaian rencana program kerja dengan masalah
administrasi pendidikan
4. Kesesuaian materi yang dihasilkan dengan masalah
administrasi pendidikan
5. Kemudahan dalam penggunaan materi yang dihasilkan
6. Keefektifan materi yang dihasilkan dalam pelaksanaan/
penggunaanya
7. Inovasi administrasi yang dihasilkan berdasakan masalah
8. Ketepatan pemilihan IT dalam penyelesaian masalah
9. Penggunaan IT dalam penyelesaian masalah
Total Skor
Konversi Nilai

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 13

Saran dan Komentar

……………., …………… 2023

Guru Pamong/ DPL PLP ,

………………………………...

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 14

Lampiran 10 N2
LEMBAR PENILAIAN
Telaah Kurikulum, Strategi Pembelajaran, Sistem Evaluasi dan Pemanfaatan TIK
Dalam Pembelajaran DIKMAS
(Prodi Pendidikan Luar Sekolah)
(Untuk Dosen Pembimbing Lapangan dan Guru Pamong)
Petunjuk
Berilah skor pada indikator/aspek yang diamati dengan cara memberi angka 1,2,3, atau 4
pada kolom skor sesuai penilaian dengan kriteria sebagai berikut.
Skor 1 : sangat kurang baik/sesuai/ Tidak ada
Skor 2 : kurang baik/sesuai
Skor 3 : baik / sesuai
Skor 4 : sangat baik/sesuai

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………

NIM : ………………………………………………………………………
Program Studi : ………………………………………………………………………
Nama Mitra : ………………………………………………………………………
Skor Perolehan
No Indikator/Aspek yang Diamati
1 2 3 4
1. Kelengkapan komponen Perangkat pembelajaran DIKMAS
2. Kesesuaian rumusan indikator pencapaian kompetensi dengan
kompetensi dasar
3. Kesesuaian materi pembelajaran dengan indikator dan
kompetensi dasar yang akan dicapai
4. Ketepatan pemilihan metode pembelajaran
5. Kesesuaian langkah-langkah pembelajaran
6. Kesesuaian teknik penilaian dengan indikator yang ditetapkan
7. Kesesuaian instrument penilaian dengan teknik penilaian
8. Kesesuaian pemilihan sumber belajar dengan indikator
pencapaian kompetensi.
9. Ketepatan pemilihan IT indikator pencapaian kompetensi
10. Penggunaan IT untuk mencapai indikator pencapaian
kompetensi
Total Skor
Konversi Nilai

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 15

Saran dan Komentar

……………., …………… 2023

Guru Pamong/ DPL PLP

………………………………...

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 16

 N3
Lampiran 11

LEMBAR PENILAIAN
KEMAMPUAN MAHASISWA DALAM MENGEMBANGKAN PERANGKAT
PEMBELAJARAN
(FSTT, FIKKM, dan FBMB)
(Untuk Dosen Pembimbing Lapangan dan Guru Pamong)
Petunjuk
Berilah skor pada indikator/aspek yang diamati dengan cara member angka 1,2,3, atau 4
pada kolom skor sesuai penilaian dengan kriteria sebagai berikut.
Skor 1 : sangat kurang baik/sesuai/ Tidak ada
Skor 2 : kurang baik/sesuai
Skor 3 : baik / sesuai
Skor 4 : sangat baik/sesuai

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………

Program Studi ` : ………………………………………………………………………
Skor Perolehan
No Indikator/Aspek yang Diamati
1 2 3 4
1. Ketekunan, Kegigihan/kesungguhan.
2. Kelancaran dalam menyelesaikan RPP.
3. Kemampuan mengoperasionalkan standar proses tentang
penyusunan RPP.
4. Kelengkapan komponen RPP sesuai dengan standar proses.
5. kesesuaian indikator pencapaian kompetensi dengan
kompetensi dasar.
6. Kesesuaian pemilihan materi ajar dengan kompetensi dasar.
7. Kesesuaian strategi pembelajaran dengan kompetensi dasar.
8. kesesuaian sumber belajar dengan kompetensi dasar.
9. Kesesuaian media pembelajaran dengan kompetensi dasar.
10. Kesesuaian instrumen penilaian dengan kompetensi dasar.
Total Skor
Konversi Nilai

Saran dan Komentar

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 17

 ……………., …………… 2023
Guru Pamong/ DPL PLP ,

………………………………...
Lampiran 12 N3
LEMBAR PENILAIAN
KEMAMPUAN MAHASISWA DALAM MENGEMBANGKAN SATUAN
LAYANAN BIMBINGAN DAN KONSELING
(Prodi Bimbingan dan Konseling)
(Untuk Dosen Pembimbing Lapangan dan Guru Pamong)
Petunjuk
Berilah skor pada indikator/aspek yang diamati dengan cara memberi angka 1,2,3, atau 4
pada kolom skor sesuai penilaian dengan kriteria sebagai berikut.
Skor 1 : sangat kurang baik/sesuai/ Tidak ada
Skor 2 : kurang baik/sesuai
Skor 3 : baik / sesuai
Skor 4 : sangat baik/sesuai
Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………
Program Studi : ………………………………………………………………………
Skor
No Indikator/Aspek yang Diamati
1 2 3 4
1. Ketekunan, Kegigihan/kesungguhan.
2. Kelancaran dalam menyelesaikan Satuan Layanan BK
3. Kemampuan mengoperasionalkan standar penyusunan satuan
layanan BK
4. Kelengkapan komponen satuan layanan BK sesuai standar
5. kesesuaian bidang, fungsi, tujuan, dan sasaran layanan
bimbingan dan konseling
6. Kesesuaian pemilihan materi layanan, waktu, metode, teknik,
alat dan media layanan bimbingan dan konseling
7. Kesesuaian Penjabaran tahap-tahap pelaksanaan layanan
bimbingan dan konseling

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 18

8. kesesuaian Sumber dan bahan layanan bimbingan dan
konseling
Total Skor
Konversi Nilai

Saran dan Komentar

……………., …………… 2023

Guru Pamong/ DPL PLP,

………………………………...

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 19

Lampiran 13 N3
LEMBAR PENILAIAN
KEMAMPUAN MAHASISWA DALAM MENGEMBANGKAN MEDIA
PEMBELAJARAN
(Prodi Teknologi Pendidikan)
(Untuk Dosen Pembimbing Lapangan dan Guru Pamong)
Petunjuk
Berilah skor pada indikator/aspek yang diamati dengan cara memberi angka 1,2,3, atau 4
pada kolom skor sesuai penilaian dengan kriteria sebagai berikut.
Skor 1 : sangat kurang baik/sesuai/ Tidak ada
Skor 2 : kurang baik/sesuai
Skor 3 : baik / sesuai
Skor 4 : sangat baik/sesuai
Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………
Program Studi : ………………………………………………………………………
Skor
No Indikator/Aspek yang Diamati
1 2 3 4
1. Ketekunan, Kegigihan/kesungguhan.
2. Kelancaran dalam menyelesaikan media pembelajaran
3. Kemampuan mengoperasionalkan materi kedalam media
pembelajaran
4. Kelengkapan komponen media pembelajaran
5. Kemudahan media pembelajaran untuk dipahami/ dimengerti
Total Skor
Konversi Nilai

Saran dan Komentar

……………., …………… 2023

Guru Pamong/ DPL PLP ,

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 20

 ………………………………...

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 21

Lampiran 14 N3
LEMBAR PENILAIAN
KEMAMPUAN MAHASISWA DALAM MENGEMBANGKAN LAYANAN
ADMINISTRASI PENDIDIKAN
(Prodi Administrasi Pendidikan)
(Untuk Dosen Pembimbing Lapangan dan Guru Pamong)
Petunjuk
Berilah skor pada indikator/aspek yang diamati dengan cara member angka 1,2,3, atau 4
pada kolom skor sesuai penilaian dengan kriteria sebagai berikut.
Skor 1 : sangat kurang baik/sesuai/ Tidak ada
Skor 2 : kurang baik/sesuai
Skor 3 : baik / sesuai
Skor 4 : sangat baik/sesuai
Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………
Program Studi : ………………………………………………………………………
Skor
No Indikator/Aspek yang Diamati
1 2 3 4
1. Ketekunan, Kegigihan/kesungguhan.
2. Kelancaran dalam menyelesaikan Rencana Program Kerja
(RPK)
3. Kesesuaian Rencana Program Kerja (RPK) memuat
Perencanaan administrasi pendidikan
4. Kelengkapan RPK memuat Pengorganisasian administrasi
pendidikan
5. Kelengkapan RPK memuat pelaksanaan administrasi
pendidikan
6. Kelengkapan RPK memuat monitoring dan evaluasi
7. Kelengkapan RPK memuat Hasil analisis masalah
8. Kelengkapan RPK memuat rencana penyelesaian masalah
9. Materi yang dihasilkan
Total Skor
Konversi Nilai

Saran dan Komentar

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 22

 ……………., …………… 2023
Guru Pamong/ DPL PLP,

………………………………...

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 23

Lampiran 15 N3

LEMBAR PENILAIAN
KEMAMPUAN MAHASISWA DALAM MENGEMBANGKAN PERANGKAT
PEMBELAJARAN/TUTORIAL DIKMAS
(Prodi Pendidikan Luar Sekolah)
(Untuk Dosen Pembimbing Lapangan dan Guru Pamong)
Petunjuk
Berilah skor pada indikator/aspek yang diamati dengan cara member angka 1,2,3, atau 4
pada kolom skor sesuai penilaian dengan kriteria sebagai berikut.
Skor 1 : sangat kurang baik/sesuai/ Tidak ada
Skor 2 : kurang baik/sesuai
Skor 3 : baik / sesuai
Skor 4 : sangat baik/sesuai
Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………
Program Studi : ………………………………………………………………………
Skor Perolehan
No Indikator/Aspek yang Diamati
1 2 3 4
1. Ketekunan, Kegigihan/kesungguhan.
2. Kelancaran dalam menyelesaikan perangkat pembelajaran
DIKMAS
3. Kemampuan mengoperasionalkan standar tentang penyusunan
Perangkat pembelajaran DIKMAS
4. Kelengkapan komponen Perangkat sesuai dengan standar
5. kesesuaian indikator pencapaian kompetensi dengan
kompetensi dasar
6. Kesesuaian pemilihan materi ajar dengan kompetensi dasar
7. Kesesuaian strategi pembelajaran dengan kompetensi dasar.
8. kesesuaian sumber belajar dengan kompetensi dasar.
9. Kesesuaian media pembelajaran dengan kompetensi dasar.
10. Kesesuaian instrumen penilaian dengan kompetensi dasar.
Total Skor
Konversi Nilai

Saran dan Komentar

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 24

 ……………., …………… 2023
Guru Pamong/ DPL PLP ,

………………………………...
Lampiran 16 N4
LEMBAR PENILAIAN
LATIHAN/PRAKTIK MENGAJAR
(FSTT, FIKKM, dan FBMB)
(Untuk Dosen Pembimbing Lapangan dan Guru Pamong)
Petunjuk
Berilah skor pada indikator/aspek yang diamati dengan cara memberi angka 1,2,3, atau 4
pada kolom skor sesuai penilaian dengan kriteria sebagai berikut.
Skor 1 : sangat kurang
Skor 2 : kurang
Skor 3 : baik
Skor 4 : sangat baik
Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………
Program Studi : ………………………………………………………………………
Skor
No Indikator/Aspek yang Diamati
1 2 3 4
1. Membuka pelajaran
2. Menunjukkan penguasaan materi pembelajaran
3. Menunjukkan kemampuan dalam melaksanakan langkah-langkah
pembelajaran sesuai dengan pendekatan saintifik/RPP yang telah disusun
4. Menunjukkan kemampuan memilih media yang sesuai dengan
karakteristik pembelajaran
5. Menunjukkan kemampuan menggunakan media secara efektif dan efisien
6. Memanfaatkan TIK dalam pembelajaran
7. Menunjukkan kemampuan mengelola/memfasilitasi kelas
8. Menggunakan bahasa lisan dan tulis secara jelas, baik, dan benar
9. Menunjukkan gaya (gesture) yang sesuai

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 25

10. Menutup pembelajaran dengan membuat rangkuman.
TOTAL SKOR
Konversi Nilai

Komentar dan Saran

……………., …………… 2023

Guru Pamong/ DPL PLP

………………………………...

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 26

Lampiran 17 N4

LEMBAR PENILAIAN
LATIHAN/PRAKTIK LAYANAN BIMBINGAN DAN KONSELING
(Prodi Bimbingan dan Konseling )
(Untuk Dosen Pembimbing Lapangan dan Guru Pamong)
Petunjuk
Berilah skor pada indikator/aspek yang diamati dengan cara riter angka 1,2,3, atau 4 pada
kolom skor sesuai penilaian dengan riteria sebagai berikut.
Skor 1 : sangat kurang /tidak ada
Skor 2 : kurang
Skor 3 : baik
Skor 4 : sangat baik
Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………
Program Studi : ………………………………………………………………………
Skor
No Indikator/Aspek yang Diamati
1 2 3 4
1. Membuka layanan bimbingan dan konseling
2. Menunjukkan penguasaan materi layanan
3. Menunjukkan kemampuan dalam melaksanakan langkah-
langkah layanan
4. Menunjukkan kemampuan memilih teknik yang sesuai dengan
masalah yang dihadapi klien
5. Menunjukkan kemampuan menggunakan teknik layanan secara
efektif dan efisien
6. Memanfaatkan TIK dalam layanan BK
7. Menunjukkan kemampuan mengelola/memfasilitasi layanan
8. Menggunakan bahasa lisan dan tulis secara jelas, baik, dan
benar
9. Menunjukkan gaya (gesture) yang sesuai
10. Menutup layanan dengan baik.
TOTAL SKOR
Konversi Nilai

Komentar dan Saran

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 27

 ……………., …………… 2023
Guru Pamong/ DPL PLP

………………………………...

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 28

Lampiran 18 N4

LEMBAR PENILAIAN
LATIHAN/PRAKTIK ORIENTASI MEDIA PEMBELAJARAN
(Prodi Teknologi Pendidikan)
(Untuk Dosen Pembimbing Lapangan dan Guru Pamong)
Petunjuk
Berilah skor pada indikator/aspek yang diamati dengan cara memberi angka 1,2,3, atau 4
pada kolom skor sesuai penilaian dengan kriteria sebagai berikut.
Skor 1 : sangat kurang
Skor 2 : kurang
Skor 3 : baik
Skor 4 : sangat baik
Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………
Program Studi : ………………………………………………………………………
Skor Perolehan
No Indikator/Aspek yang Diamati
1 2 3 4
1. Menjelaskan tentang media pembelajaran yang dihasilkan
2. Menunjukkan penguasaan terhadap media pembelajaran
3. Menunjukkan kemampuan dalam menjelaskan langkah-
langkah penggunaan media pembelajaran
4. Menunjukkan kemampuan menggunakan media pembelajaran
5. Menggunakan bahasa lisan /tulis secara jelas, baik, dan benar
6. Menunjukkan gaya (gesture) yang sesuai
Total Skor
Konversi Nilai

Saran dan Komentar

……………., …………… 2023

Guru Pamong/ DPL PLP

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 29

 ………………………………...

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 30

Lampiran 19
N4
LEMBAR PENILAIAN
LATIHAN/PRAKTIK LAYANAN ADMINISTRASI PENDIDIKAN
(Prodi Administrasi Pendidikan)
(Untuk Dosen Pembimbing Lapangan dan Guru Pamong)
Petunjuk
Berilah skor pada indikator/aspek yang diamati dengan cara memberi angka 1, 2, 3, atau 4
pada kolom skor sesuai penilaian dengan riteria sebagai berikut.
Skor 1 : sangat kurang
Skor 2 : kurang
Skor 3 : baik
Skor 4 : sangat baik
Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………
Program Studi : ………………………………………………………………………
Skor
No Indikator/Aspek yang Diamati
1 2 3 4
1. Mampu menjelaskan sistem layanan administrasi yang disusun
2. Menunjukkan penguasaan terhadap layanan administrasi
3. Menunjukkan kemampuan dalam melaksanakan langkah-
langkah layanan system administrasi
4. Menunjukkan kemampuan memilih model layanan system
administrasi
5. Menunjukkan kemampuan menggunakan media secara efektif
dan efisien
6. Memanfaatkan TIK dalam layanan system administrasi
pendidikan
7. Menunjukkan kemampuan mengelola/memfasilitasi layanan
system administrasi
8. Menggunakan bahasa lisan dan tulis secara jelas, baik, dan
benar
9. Menunjukkan gaya (gesture) yang sesuai
TOTAL SKOR
Konversi Nilai

Saran dan Komentar

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 31

 ……………., …………… 2023
Guru Pamong/ DPL PLP

………………………………...
Lampiran 20
N4
LEMBAR PENILAIAN
LATIHAN MENGAJAR/TUTORIAL
(Prodi Pendidikan Luar Sekolah)
(Untuk Dosen Pembimbing dan Guru Pamong)
Petunjuk
Berilah skor pada indikator/aspek yang diamati dengan cara memberi angka 1, 2, 3, atau 4
pada kolom skor sesuai penilaian dengan kriteria sebagai berikut.
Skor 1 : sangat kurang
Skor 2 : kurang
Skor 3 : baik
Skor 4 : sangat baik
Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………
Program Studi : ………………………………………………………………………
Skor
No Indikator/Aspek yang Diamati
1 2 3 4
1. Membuka pelajaran/tutorial
2. Menunjukkan penguasaan materi pembelajaran
3. Menunjukkan kemampuan dalam melaksanakan langkah-
langkah pembelajaran sesuai dengan pendekatan saintifik
4. Menunjukkan kemampuan memilih media yang sesuai dengan
karakteristik pembelajaran
5. Menunjukkan kemampuan menggunakan media secara efektif
dan efisien
6. Memanfaatkan TIK dalam pembelajaran
7. Menunjukkan kemampuan mengelola/memfasilitasi kelas
8. Menggunakan bahasa lisan dan tulis secara jelas, baik, dan

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 32

 benar
9. Menunjukkan gaya (gesture) yang sesuai
10. Menutup pembelajaran dengan membuat rangkuman.
TOTAL SKOR
Konversi Nilai

Komentar dan Saran

……………., …………… 2023

Guru Pamong/ DPL PLP

………………………………...
Lampiran 21

KISI-KISI PENILAIAN UJIAN LISAN

(Untuk Dosen Pembimbing Lapangan)

Petunjuk
Berilah skor pada kolom sesuai dengan kriteria yang tertera pada kolom tersedia sesuai
penampilan mahasiswa selama ujian langsung.

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………

NIM : ………………………………………………………………………
Program Studi : ………………………………………………………………………
Mitra : ………………………………………………………………………
SKOR
NILAI PEROLEHAN
NO INDIKATOR BOBOT
(60-100)
( )
1 Pembelajaran yang mendidik dalam PPL 30
2 Pemahaman peserta didik 20

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 33

3 Pemahaman kurikulum dan penguasaan 30
materi pelajaran
4  Penampilan/performance 20
 Sikap/ Etika
 Bahasa
 Cara berpakaian

……………., …………… 2023

DPL PPL,

………………………………...

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 34

Lampiran 22

LEMBAR PENILAIAN UJIAN LISAN

(Untuk Dosen Pembimbing Lapangan)

Beri skor pada kolom skor sesuai dengan kriteria yang tertera pada kolom tersedia sesuai
laporan PLP mahasiswa.

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………

NIM : ………………………………………………………………………
Program Studi : ………………………………………………………………………
Mitra : ………………………………………………………………………
NO Komponen Laporan yang Dinilai Skor Maksimum Nilai
1. Sistematika penulisan 10
2. Isi Laporan 40
3. Kebermaknaan simpulan dan rekomendasi 20
4. Tata tulis dan bahasa 15
5. Kelengkapan laporan (photo, pengesahan, 15
dan lampiran)
Nilai Laporan
……………., …………… 2023
DPL PPL,

………………………………...

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 35

Lampiran 23

REKAPITULASI NILAI LAPORAN (NL)

(Diisi oleh Dosen Pembimbing Lapangan)

Petunjuk:
Dosen Pembimbing Lapangan Merekap Semua Nilai laporan PLP mahasiswa.

Nama : ………………………………………………………………………
Sekolah Mitra : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
NO NAMA NILAI LAPORAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst
……………., …………… 2023
DPL PLP

………………………………...

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 36

Lampiran 24

REKAPITULASI NILAI LAPANGAN

(Diisi oleh Guru Pamong)
Petunjuk:
Guru Pamong merekap Semua Nilai mahasiswa PLP yang dibimbing.

Nama : ………………………………………………………………………
Sekolah Mitra : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
NO NAMA MAHASISWA N1 N2 N3 N4 Total

1
2
3
4
dst
……………., …………… 2023
Guru Pamong,

………………………………...

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 37

Lampiran 25

REKAPITULASI NILAI LAPANGAN

(Diisi oleh Kepala Sekolah)
Petunjuk:
Kepala Sekolah merekap Semua Nilai mahasiswa PPL dari Guru Pamong.

Nama : ………………………………………………………………………
Sekolah Mitra : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
NO NAMA MAHASISWA Nilai Rata-rata
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
dst.
……………., …………… 2023
Kepala Sekolah,

………………………………...

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 38

Lampiran 26

REKAPITULASI NILAI LAPANGAN, UJIAN LISAN,

DAN LAPORAN
(Diisi oleh Dosen Penbimbing Lapangan)

Nama : ………………………………………………………………………
Sekolah Mitra : ………………………………………………………………………
UJIAN
NO NAMA N1 N2 N3 N4 LAPORAN
LISAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dst

……………., …………… 2023

DPL PLP ,

………………………………...

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 39

Lampiran 27

REKAPITULASI NILAI AKHIR

(Diisi oleh Dosen Penbimbing Lapangan)

Nama : ………………………………………………………………………
Sekolah Mitra : ………………………………………………………………………
NILAI NILAI TOTAL
NO NIM NAMA AKHIR AKHIR NILAI Kategori
DPL GP AKHIR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dst
Ket :
Bobot Nilai Akhir DPL 60%
Bobot Nilai Akhir GP 40%
Total Nilai = Nilai Akhir DPL + Nilai Akhir GP
Nilai Huruf = Konversi Total Nilai
……………., …………… 2023
DPL PLP ,

………………………………...

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 40

Lampiran 28

SISTEMATIKA LAPORAN PLP

Cover
Halaman Pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Gambar (jika ada)
Daftar Tabel (jika ada)
Daftar Lampiran (jika ada)
BAB 1. HASIL OBSERVASI LINGKUNGAN SEKOLAH/MADRASAH/LEMBAGA
A. Visi dan Misi Sekolah/Madrasah/Lembaga
B. Struktur Organisasi dan Tata Kerja Sekolah/Madrasah/Lembaga
C. Deskripsi Karakteristik Umum Peserta Didik
D. Deskripsi Peraturan dan Tata Tertib Sekolah/Madrasah/Lembaga
E. Kegiatan-Kegiatan Seremonial Formal di Sekolah/Madrasah/Lembaga
F. Kegiatan-Kegiatan Rutin Berupa Kokurikuler dan Ekstrakurikuler
G. Prestasi Sekolah/Madrasah/Lembaga
H. Praktik-Praktik Pembiasan dan Kebiasan di Sekolah/Madrasah/Lembaga

BAB II. TELAAH KURIKULUM, STRATEGI PEMBELAJARAN, SISTEM

EVALUASI DAN PEMANFAATAN
A. Telaah Kurikulum dan Perangkat Pembelajaran Yang Digunakan Oleh Guru/Tutor
B. Telaah Strategi Pembelajaran yang Digunakan Oleh Guru/Tutor
C. Telaah Sistem dan Perangkat Evaluasi yang Digunakan Guru/Tutor
D. Telaah Pemanfaatan TIK yang Digunakan Guru Dalam Pembelajaran

BAB III. PENDAMPINGAN PESERTA DIDIK, EKSTRAKURIKULER dan

PEKERJAAN ADMINISTRASI
A. Tugas Pendampingan Peserta Didik
B. Tugas Pendampingan Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kokurikuler
C. Pekerjaan Administrasi

BAB IV. PERANGKAT PEMBELAJARAN/SATUAN LAYANAN BK YANG

DIGUNAKAN DIGUNAKAN GURU/MEDIA

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 41

 PEMBELAJARAN/ADMINISTRASI PENDIDIKAN (YANG
DIGUNAKAN OLEH GURU)

BAB V. PERANGKAT PEMBELAJARAN/SATUAN LAYANAN BK YANG

DIGUNAKAN DIGUNAKAN GURU/MEDIA
PEMBELAJARAN/ADMINISTRASI PENDIDIKAN (DIBUAT OLEH
MAHASISWA)

BAB VI. JURNAL REFLEKSI PEMBELAJARAN

LAMPIRAN
1. Daftar Hadir Pengenalan Lapangan Persekolahan (PLP )
2. Lembar Bimbingan Praktik
3. Lembar Kegiatan Individu
4. Dan lain-lain yang dianggap perlu

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 42

Lampiran 29. Contoh Halaman Sampul Laporan PLP

LAPORAN
PENGENALAN LAPANGAN PERSEKOLAHAN (PLP )
UNIVERSITAS PENDIDIKAN MANDALIKA DI
SMA NEGERI 1 NARMADA

Disusun sebagai salah satu tugas matakuliah Pengenalan

Lapangan Persekolahan
(PLP ) Program Sarjana Pendidikan Universitas
Pendidikan Mandalika

Oleh:
TINTON TRI HARMOKO
NIM. 17011040

PROGRAM STUDI TEKNOLOGI PENDIDIKAN

FAKULTAS ILMU PENDIDIKAN DAN PSIKOLOGI (FIPP)
UNIVERSITAS PENDIDIKAN MANDALIKA
TAHUN 2023

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 43

Lampiran 30. Contoh Lembar Pengesahan Laporan PLP

LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN

PENGENALAN LAPANGAN PERSEKOLAHAN (PLP )
UNIVERSITAS PENDIDIKAN MANDALIKA

Pengenalan Lapangan Persekolahan (PLP ) di Sekolah ................................. Tahun 2023

yang disusun oleh TINTON TRI HARMOKO NIM 17011040, Telah diperiksa dan
disetujui pada tanggal ...................................

…………….., …………… 2023

Guru Pamong, DPL PLP ,

…………………………… ……………………….
NIK/NIP. NIP/NIK.

Mengetahui
Kepala Sekolah,

..........................................
NIP/NIK

Buku Pedoman PLP Program Sarjana Kependidikan UNDIKMA 2023 44