LEMBAR VERIFIKASI BERKAS

USULAN PENGANGKATAN DAN/ATAU PENUGASAN KEPALA SEKOLAH

A. Identitas
1. Nama : ……………………………………………………………………………………………………………
2. NIP : ………………………………………………………………………………………………………………
3. Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………
4. TMT Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………
5. Pangkat, Gol/Ruang : ………………………………………………………………………………………………………………
6. TMT Pangkat, Gol/Ruang : ………………………………………………………………………………………………………………
7. Usia (pada saat pengusulan) : ……………………. tahun ……………………. bulan
8. Masa Jab. Guru : ……………………. tahun ……………………. bulan
9. Pendidikan S-1 : ………………………………………………………………………………………………………………
10.Pendidikan S-2 : ………………………………………………………………………………………………………………

B. Kelengkapan Berkas
Tidak
Berkas Ada Keterangan
ada
1. Pertimbangan Pengangkatan Kepala Sekolah (untuk
pengangkatan guru sebagai kepala sekolah)

2. Fotocopy STTPL Calon Kepala Sekolah

3. Fotocopy Sertifikat Uji Kompetensi (untuk

penugasan periode ke 4)
Akreditasi Prodi (A /
4. Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir
B / C / D )*

5. Fotocopy Sertifikat Pendidik

6. Fotocopy SK Pangkat Terakhir

7. SK. Pengangkatan Pertama Kepala Sekolah Tahun ……………….

8. SK. Penugasan Kepala Sekolah (SK Penugasan

Terakhir)

9. Daftar Riwayat Jabatan

10. Surat Keterangan Pengalaman Mengajar

11. Fotocopy SKP 2 tahun terakhir

12. Surat Keterangan Tidak Pernah Dikenakan Hukuman

Disiplin Sedang dan/atau Berat (dari atasan atau
pejabat yang berwenang)
13. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjadi Tersangka
atau Tidak Pernah Menjadi Terpidana
*) Coret yang tidak perlu
C. Catatan
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Garut, 2020

TIM VERIFIKASI
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GARUT

1. Penanggung Jawab : Kepala Dinas Pendidikan ( ....................................................)

2. Ketua : Sekretaris ( ....................................................)

3. Anggota : Kabid Data dan Ketenagaan ( ....................................................)

Kabid Sekolah Dasar ( ....................................................)

Kasi Kelembagaan dan ( ....................................................)

Kesiswaan Sekolah Dasar

Kasubbag Umum & ( ....................................................)

Kepegawaian

Analis Kepegawaian ( ....................................................)