LAPORAN

PELAKSANAAN NARAKARYA DASAR

PUSDIKLATCAB PONOROGO

NAMA : ____________________________
NTA / SIPA : ____________________________
GUDEP : ____________________________
KWARRAN : ____________________________
 ALUR PELAKSANAAN NARAKARYA DASAR
PUSDIKLATCAB PONOROGO

1. Setelah pelaksanaan KMD, peserta kursus yang dinyatakan lulus akan mendapatkan Izasah KMD
selanjutnya secara perorangan maupun kolektif menghadap dan melaporkan diri ke Kwarcab
setempat ( Kapusdiklatcab ) untuk mendapatkan pengarahan dan bimbingan terkait Proses
Pelaksanaan Narakarya Dasar.

2. Apabila pelaksanaan Narakarya Dasar dilaksanakan secara kolektif maka perlu adanya Upacara
Pembukaan sebagai tanda dimulainya pelaksanaan Narakarya Dasar.

3. Peserta Narakarya Dasar silaturohmi serta komunikasi dengan Ketua Gugusdepan yang ditunjuk
atau yang dipilih sesuai dengan golongan kemahiran sebagai tempat melaksanakan Narakarya
Dasar dan selanjutnya mohon izin melaksanakan kegiatan praktek membina atau melaksanakan
proses Narakarya Dasar di Gugusdepan tersebut.

4. Panitia Rumah Tangga memberikan Surat Pengantar secara kolektif kepada Ketua Gugusdepan
yang bersedia menerima pelaksanaan Narakarya Dasar bagi peserta KMD yang dinyatakan lulus.

5. Kapusdiklatcab menunjuk Pelatih Pendamping sebagai Pelatih Pembimbing untuk memberikan

bimbingan selama proses Narakarya Dasar berlangsung yang ditetapkan dengan Surat Keputusan
atau Surat Tugas sebagai Pelatih Konsultan Lapangan.

6. Pelatih Konsultan Lapangan bertanggung jawab kepada peserta Narakarya Dasar dan melaporkan
hasil pelaksanaan Narakarya Dasar kepada Kapusdiklatcab.

7. Peserta KMD yang dinyatakan lulus serta melaksanakan proses Narakarya Dasar selama minimal
6 ( enam ) bulan terhitung mulai bulan pertama dan sampai pada bulan ke enam diwajibkan
mengikuti serta membantu kegiatan latihan sesuai dengan program latihan di Gugusdepan tempat
praktek.

8. Peserta Narakarya Dasar memberikan materi kepada peserta didik minimal 16 kali pertemuan dan
setiap materi WAJIB membuat RENCANA MEMBINA dengan topik atau materi yang berbeda serta
memberikan Pendampingan dalam pelaksanaan Ujian Pencapaian SKU maupun Ujian SKK
minimal 10 kali pendampingan yang dibuktikan dengan Form Pendampingan.

9. Setelah pelaksanaan Narakarya Dasar selesai peserta membuat laporan pelaksanaan sesuai
dengan Form yang disediakan serta menyempurnakan Laporan Pelaksanaan Narakarya Dasar
dengan dijilid yang rapi untuk dipresentasikan di hadapan Pelatih Konsultan Lapangan atau
Kapusdiklatcab pada kesempatan pertama ( dilaksanakan secara kolektif maupun perorangan ).

10. Kapusdiklatcab memberikan evaluasi uji kelayakan dan penilaian terkait hasil laporan dari peserta
Narakarya Dasar dan Pelatih Pembimbing selaku Pelatih Konsultan Lapangan selanjutnya
mengusulkan kepada Ka Kwarcab untuk menerbitkan Sertifikat Narakarya Dasar serta memberikan
Rekomendasi untuk dikukuhkan sebagai Pembina Mahir Dasar dan memberikan Surat Hak Bina
Dasar.

11. Proses pelaksanaan Narakarya Dasar selesai.

PUSDIKLATCAB PONOROGO
 LAPORAN PESERTA
PENCAPAIAN NARAKARYA DASAR
PUSDIKLATCAB KWARCAB PONOROGO

1. Data Pribadi :
a. Nama Peserta : ………………………………………………………..
b. Jenis kelamin : ………………………………………………………..
c. NTA/SIPA : ………………………………………………………..
d. Tempat tgl lahir : ………………………………………………………..
e. Status pernikahan : ………………………………………………………..
f. Agama : ………………………………………………………..
g. Pekerjaan Pokok : ………………………………………………………..
h. Alamat lengkap : ………………………………………………………..
: ………………………………………………………..
i. Nomor Telp/HP : ………………………………………………………..
j. Alamat Email : ………………………………………………………..

2. Data Gugus Depan :

a. Nama Ketua Gudep : ………………………………………………………..
b. NTA/No. SHB : ………………………………………………………..
c. Gugus Depan : ………………………………………………………..
d. Pangkalan : ………………………………………………………..
e. Alamat Gudep : ………………………………………………………..
: ………………………………………………………..
f. Telp/Email Gudep : ………………………………………………………..
g. Kwartir Ranting : ………………………………………………………..
h. Kwartir Cabang : ………………………………………………………..

3. Data Pelatih Pembimbing :

a. Nama Lengkap : ………………………………………………………..
b. NTA/No. SHL : ………………………………………………………..
c. Alamat lengkap : ………………………………………………………..
d. No. Telp/HP : ………………………………………………………..
e. Alamat Email : ………………………………………………………..

4. Masa Pengembangan Narakarya Dasar :

a. Terhitung Mulai Tanggal : ………………………..s.d…………………………..
b. Catatan/Lain-lain ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Ponorogo, …………………………………
Mengetahui Peserta Narakarya Dasar
Pelatih Pembimbing

…………………………………. ………………………………….
 SURAT PERNYATAAN
PELATIH PEMBIMBING NARAKARYA DASAR
PUSDIKLATCAB KWARCAB PONOROGO

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Pelatih Pembimbing Narakarya Dasar
Pusdiklatcab Kwarcab Ponorogo sesuai dengan Surat Tugas Ka Kwarcab Ponorogo
Nomor ………………………………… tertanggal ……………………………………………………
Menyatakan bahwa Peserta Narakarya Dasar Pusdiklatcab Ponorogo Atas Nama :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………..

Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………..

NTA/SIPA : ……………………………………………………………..

Jabatan Pokok : ……………………………………………………………..

Gugus Depan : ……………………………………………………………..

Pangkalan : ……………………………………………………………..

Kwartir Ranting : ……………………………………………………………..

Alamat lengkap : ……………………………………………………………..

: ……………………………………………………………..

No. Telp/HP : ……………………………………………………………..

Telah menyelesaikan NARAKARYA DASAR

Pada Tanggal : ……………………………………………………………...

Sampai dengan : ………………………………………………………………

Tempat di : ………………………………………………………………

Ponorogo, ………………………
Pelatih Pembimibing

……………………………………..
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _________________________________________

Alamat : _________________________________________

Tempat tanggal lahir : _________________________________________

Dengan ini menerangkan bahwa calon Pembina atas nama ……………………………….

Nomor Regrestasi ……………………………………… telah menyelesaikan Masa
Pengembangan Kursus Pembina Pramuka Mahir Tingkat Dasar / Narakarya Dasar
sejak tanggal …………………………….. sampai dengan …………………………………...
dengan hasil baik dan merekomendasikan kepada Kwartir Cabang Gerakan Pramuka
Ponorogo agar dapat dikukuhkan dan diterbitkan Surat Hak Bina Dasar ( SHB-D).

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan
seperlunya.

Ponorogo, …………………………………
Mengetahui
Kapusdiklatcab Ponorogo Pelatih Pembimbing

LUKMAN AZIS, S. Pd I ……………………………….

 Lampiran-3

PENGEMBANGAN DIRI PESERTA NARAKARYA DASAR

PUSDIKLATCAB PONOROGO

NO JENIS PENGEMBANGAN DIRI WAKTU BUKTI FISIK

1 2 3 4

Coret yang tidak perlu

Ponorogo, …………………….
Pelatih Konsultan Lapangan Peserta Narakarya Dasar

………………………………… ……………………………………..
 Lampiran-4
KEGIATAN BIMBINGAN DAN KONSULTASI
DENGAN PELATIH PENDAMPING

1. WAKTU DAN TEMPAT

a. Waktu : ………………………………………………………….
b. Tempat : ………………………………………………………….

2. BENTUK KEGIATAN
a. ________________________________________________________________
b. ________________________________________________________________
c. ________________________________________________________________
d. ________________________________________________________________

3. MANFAAT DARI KEGIATAN BIMBINGAN DAN KONSULTASI

a. ________________________________________________________________
b. ________________________________________________________________
c. ________________________________________________________________
d. ________________________________________________________________

Ponorogo, …………………………..
Mengetahui : Pelapor
Pelatih Pembimbing Peserta Narakarya Dasar

……………………… …………………………….
 Lampiran-5
KEGIATAN LATIHAN BERSAMA
DENGAN SATUAN LAIN

4. WAKTU DAN TEMPAT

c. Waktu : ………………………………………………………….
d. Tempat : ………………………………………………………….

5. BENTUK KEGIATAN
e. ________________________________________________________________
f. ________________________________________________________________
g. ________________________________________________________________
h. ________________________________________________________________

6. MANFAAT DARI KEGIATAN LATIHAN BERSAMA DENGAN SATUAN LAIN

e. ________________________________________________________________
f. ________________________________________________________________
g. ________________________________________________________________
h. ________________________________________________________________

Ponorogo, …………………………..
Mengetahui : Pelapor
Ketua Gugusdepan……. Peserta Narakarya Dasar

……………………… ……….…………………………….
 Lampiran-6
LOOG BOOK
PESERTA NARAKARYA DASAR

NAMA : ________________________________________
GUDEP : ________________________________________
PANGKALAN : ________________________________________
KWARAN : ________________________________________
KWARCAB : ________________________________________

NO WAKTU PERISTIWA, ILUSTRASI, GAMBAR, FOTO KEGIATAN DAN

DOKUMENTASI KEGIATAN

Ponorogo, ………………………………
Peserta Narakarya Dasar

…………………………………
 Lampiran-1

RENCANA MEMBINA
PESERTA NARAKARYA DASAR
PUSDIKLATCAB “ AMARTA “ PONOROGO

TOPIK : ………………………………….. NAMA : ……………………………………………

DURASI : ………………………………….. GUDEP : ……………………………………………

A. TUJUAN

B. MATERI

C. METODE
D. LANGKAH-LANGKAH MEMBINA
1. Pendahuluan.

2. Kegiatan inti.

3. Penutup.

E. SUMBER BELAJAR DAN MEDIA MEMBINA

1. Sumber belajar.

2. Media yang digunakan.

F. PENILAIAN

1. Baik Sekali
2. Baik
3. Cukup

Ponorogo, ………………………….
Mengetahui Peserta Narakarya Dasar
KETUA GUGUSDEPAN

……………………………. …………………………….
 Lampiran-2

FORMAT BIMBINGAN / PENDAMPINGAN

UJIAN SKU/SKK

NAMA PESERTA NK DASAR :

PEMBINA GUDEP :
PANGKALAN :
HARI/TANGGAL :
IDENTITAS YANG DIBIMBING/DIUJI
1. Nama :
2. Tetala :
3. Jenis Kelamin :
4. Bimbingan/Ujian
a. SKU Tingkat :
b. SKK Bidang :
c. Kisi-kisi Bimbingan / Ujian

d. Hasil Bimbingan/Ujian
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Ponorogo, ………………………….
Mengetahui Peserta Narakarya Dasar
KETUA GUGUSDEPAN
 ……………………………. …………………………….
Lampiran-7
LAPORAN KEGIATAN PROGRAM
PENCAPAIAN NARAKARYA DASAR
PUSDIKLATCAB KWARCAB PONOOROGO

N TANGGAL URAIAN KEGIATAN WAKTU LUARAN DOKUMENTASI KET

O DAN
TEMPAT
1 2 3 4 5 6 7

Ponorogo, ……………………………………..
Mengetahui Peserta Narakarya Dasar
KETUA GUGUSDEPAN

………………………….. ……………………………………

HASIL PELAKSANAAN NARAKARYA DASAR

 PUSDIKLATCAB PONOROGO
____________________________________________________________________________

1. Nama Peserta : ………………………………………………………….

2. Alamat : ………………………………………………………….
3. Gudep/Pangkalan : ………………………………………………………….
4. Golongan : ………………………………………………………….
5. Pelaksanaan : Dari Bulan …………………………………………….
: sd. Bulan …………………………………………….

6. Keterangan :
a. Tatap muka dengan peserta didik : ………………………kali
b. Pembinaan : ………………………kali
c. Pendampingan/Menguji SKU/SKK : ………………………kali
d. Pengembangan diri : ………………………kali
e. Loog book : ………………………kali
f. Hasil presentasi :A/B/C

7. Yang bersangkutan dinyatakan : LULUS / TIDAK LULUS

Catatan :

A = SANGAT BAIK
B = BAIK
C = CUKUP

Ponorogo, ……………………………..
Pelatih Konsultan Lapangan
Pelatih Pembimbing

……………………………………