UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

Kampus I : Jl. Raya Dukuhwaluh P.O. Box 202 Purwokerto 53182

Telp. (0281) 636751, 630463 Fax. (0281) 637239
Kampus II : Jl. Letjen Sopardjo Roestam Km 7 P.O. Box 229 Sokaraja Purwokerto 53181
Telp. (0281) 6844252, 6844253 Fax. (0281) 637239

PERMOHONAN PENERBITAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI TRANSKRIP AKADEMIK

Kepada Yth. : Dekan Fakultas ……………………………………

Universitas Muhammadiyah Purwokerto

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………………………..
NIM : ………………………………………………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………..
Program Studi : ………………………………………………………………………………………………………..
Fakultas : ………………………………………………………………………………………………………..
Tanggal Lulus : ………………………………………………………………………………………………………..
Alamat & Nomor HP : ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

dengan ini mengajukan permohonan penerbitan Surat Keterangan Pengganti Transkrip Nilai
Akademik dikarenakan ……………………………….

Bersama ini saya lampirkan :

1. FC ijazah yang telah dilegalisir;
2. FC transkrip nilai akademik yang telah dilegalisir;
3. Transkrip nilai akademik asli (apabila transkrip nilai akademik rusak) atau surat
keterangan kehilangan dari kepolisian setempat (apabila transkrip nilai akademik hilang);
4. FC KTP;
5. Pas photo hitam putih ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Purwokerto, ……………………………………
Yang mengajukan,

………………………………………………………..