Bandung, ……………………………

Yth. Rektor Institut Kesehatan Rajawali

Up Dekan Fakultas Kebidanan
Di tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………………………….....................
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….....................
Alamat :…………………………………………………………………………………

Status Mahasiswa, dengan NPM …………………………………………

Tenaga Pengajar/Dosen.............................................................

Lainnya......................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan pembuatan surat kepada:

…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

Untuk keperluan ………………………………………………………………………………………………..

Dengan judul …………………………………………………………………………….................................

…………………………………………………………………………………………………………………….

Pembimbing Hormat Saya