Palembang, …………………………………

Perihal : Permohonan Surat Keterangan Aktif Kuliah

Kepada Yth.
Ketua Program Studi Magister Ilmu Biomedik
Fakultas Kedokteran Unsri
di
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………..

NIM : ………………………………………

BKU : ……………………………………………………….........................

Semester : ………………………………………………………………………………...

dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dibuatkan surat Keterangan Aktif Kuliah
untuk keperluan …………………………………………………………………………………………………………………………....

Demikianlah surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(…………………………………………………….)