Hal : Permohonan surat keterangan keterangan layak mendapat beasiswa ……….

Tahun ………….

Kepada Yth. Dekan

u.p. Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni
Fakultas Hukum Universitas Sriwijaya

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .....................................................................................
NIM : .....................................................................................
Fakultas : Hukum
Jurusan : Ilmu Hukum
Semester : .....................................................................................
IPK : .....................................................................................
Tempat/tanggal Lahir : .....................................................................................
Alamat mahasiswa : .....................................................................................
Telp. Rumah/HP : .....................................................................................
Nama Orang Tua : .....................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................
Penghasilan/bulan : .....................................................................................
Jumlah tanggungan : .....................................................................................
Alamat orang tua : .....................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Dekan Fakultas Hukum Universitas
Sriwijaya untuk mengeluarkan Surat Keterangan Layak Mendapat Beasiswa sebagai syarat
kelengkapan untuk mengikuti beasiswa……………….tahun ..........

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan persyaratan yang

ditetapkan:
1. Foto copy/Scan Kartu Tanda Mahasiswa ( KTM )
2. Foto copy/Scan Kartu Hasil Studi (KHS)
3. Foto copy/Scan Slip Pembayaran UKT
4. ……………………………………………..
5. ……………………………………………..

(yang berkaitan dengan keperluan)

Demikianlah permohonan ini, atas bantuan Bapak Dekan saya ucapkan terima kasih.

Indralaya, ……………………
Hormat saya,

(……………………………..)
NIM…………………………