SURAT PERMOHONAN

PINDAH FAKULTAS
No :
Lampiran :
Hal : Pindah Fakultas

Kepada : Yth. Rektor Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Di
Tempat.

Asalamu’alaikum wr. wb

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………
Jurusan : …………………………………………………………
Semester : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk pindah Fakultas di lingkungan

Unissula dari Fakultas .................. Prodi .................. ke Fakultas ..................
Prodi .................. mulai Tahun Akademik ....................
Dikarenakan ........................................………………………………………….....
Berikut saya lampirkan;
1. Bebas Adminikstrasi,
2. Bebas perpustakan.
3. No Pendaftaran On-Line
Demikian surat permohonan ini kami ajukan, atas perhatian Bapak/Ibu saya
ucapkan terima kasih.

Wasalamu’alaikum wr. wb
Semrang, …………20.....

Mengetahui Pemohon,
Orang Tua/Wali

( ……………………… ) ( ………………………. )

Tembusan:
Yth. Dekan Fakultas ...

SURAT PERMOHONAN
 PENGUNDURAN DIRI

No :
Lampiran :
Hal : Pindah Kuliah

Kepada : Yth. Rektor Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Di
Tempat.

Asalamu’alaikum wr. wb

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………
Jurusan : …………………………………………………………
Semester : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk pindah Fakultas ...... ………...
Unissula ke Fakultas...................... Universitas ........................... mulai Tahun
Akademik ................................................ dikarenakan ..........................................
................................................................................................................................
Berikut saya lampirkan;
1. Bebas Adminikstrasi,
2. Bebas Perpustakan Pusat dan Fakultas
Demikian surat permohonan ini kami ajukan, atas perhatian Bapak/Ibu saya
ucapkan terima kasih.
Wasalamu’alaikum wr. wb
Semrang, …………20.....

Mengetahui Pemohon,
Orang Tua/Wali

( ……………………… ) ( ………………………. )

Ketua Program Studi

Tembusan: (................................................)
Yth. Dekan Fakultas .....................

SURAT PERMOHONAN
AKTIF KEMBALI
No :
Lampiran : 1 (satu)
Hal : Aktif Kembali

Kepada : Yth. Rektor Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Di
Tempat.

Asalamu’alaikum wr. wb

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………
Jurusan : …………………………………………………………
Semester : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk Aktif kembali di

Fakultas .................. Prodi .................. Tahun Akademik ....................
Berikut saya lampirkan;
Bukti pembayaran biaya Registrasi Tahun Akademik ….. - …...
Demikian permohonan ini disampaikan dan atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih.

Wasalamu’alaikum wr. wb

Semrang, …………20.....

Mengetahui Pemohon,
Ketua Program Studi

( ……………………… ) ( ………………………. )

Tembusan:

- Yth. Dekan Fakultas ..........

SURAT PERMOHONAN
CUTI KULIAH
No :
Lampiran : 1 (satu)
Hal : Cuti Kuliah
Kepada Yth. Rektor Universitas Islam Sultan Agung
di –
Semarang

Assalamu’alaikum wr wr.

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : …………………………………………………
NIM : …………………………………………………
Program Studi : …………………………………………………
Semester : …………………………………………………
Tahun Akademik : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
: …………………………………………………
No. Telp/HP : …………………………………………………
Bermaksud mengajukan Ijin Cuti Kuliah :
Semester :……… (………………………………………)
Tahun Akademik : ………………………………………................
Alasan Cuti : …………………………………………………
: …………………………………………………
Berikut saya lampirkan :
1. Surat keterangan bebas biaya administrasi akademik sampai dengan semester
terakhir mengikuti perkuliahan
2. Bukti pembayaran biaya registrasi (Fixcost) semester berjalan

Demikian permohonan ini disampaikan dan atas perhatiannya saya ucapkan

terimakasih.

Wassalamu’alaikum wr wr.

Mengetahui, Semarang,... ……………

Ketua Program Studi Pemohon,

SURAT PERMOHONAN
READMISI

No :
Lampiran : 1 (satu)
Hal : Readmisi

Kepada : Yth. Rektor Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Di
Tempat.

Asalamu’alaikum wr. wb

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………
Jurusan : …………………………………………………………
Th. Masuk: …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk Readmisi pada

Fakultas .................. Prodi .................. Tahun Akademik ....................
Demikian permohonan ini disampaikan dan atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih.

Wasalamu’alaikum wr. wb

Semrang, …………20.....

Mengetahui Pemohon,
Ketua Program Studi

( ……………………… ) ( ………………………. )

Tembusan:

- Yth. Dekan Fakultas ..........

SURAT PERMOHONAN
PINDAH PRODI

Kepada : Yth. Rektor Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Di
Tempat.
Asalamu’alaikum wr. wb

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………
No Id : …………………………………………………………
Prodi : …………………………………………………………
Dengan ini saya mengajukan permohonan pengunduran diri untuk pindah prodi
di lingkungan Unissula:
Prodi asal : _____________________ Jalur _______________________
Prodi baru : _____________________ Jalur _______________________
Berikut syarat terlampir;
1. Fotocopy slip registrasi prodi asal,
2. Surat kelulusan prodi asal.
3. Surat kelulusan prodi baru.
Demikian, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, saya ucapkan terima
kasih.

Wasalamu’alaikum wr. wb
Semrang, …………20.....

Mengetahui Pemohon,
Orang Tua/Wali

Meterai 10.000

( ……………………… ) ( ………………………. )