Perihal : Permohonan penangguhan Pembayaran UKT

KepadaYth : Dekan Sekolah Vokasi

Universitas Diponegoro
Semarang

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................
NIM : .......................................................
Prog Studi : .......................................................
Alamat : .......................................................
No Telp/HP : .......................................................
Alasan terlambat : .......................................................
Besaran UKT : .......................................................
Tidak mempunyai tanggungan penangguhan pembayaran UKT di semester sebelumnya.

Mohon diijinkan untuk pembayaran UKT tanggal .......................................... pada semester

Gasal/Genap tahun akademik .............../............. agar dapat diproses lebih lanjut.

Demikian atas perhatiannya, diucapkan terima kasih.

Semarang,
Pemohon

………………………….
NIM : ......................

Catatan: dokumen harus asli dan dikirim ke PSDKU UNDIP

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
No. HP :

Orang tua/wali dari mahasiswa:

Nama :
NIM :
Fakultas/Prodi :
No.HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggungjawab penuh atas pembiayaan pendidikan putra/putri saya;
2. Berjanji untuk melakukan pembayaran biaya pendidikan putri/putri saya pada tanggal :
……………………………
3. Apabila pada tanggal tersebut saya tidak bisa memenuhi janji, saya bersedia menerima
segala konsekuensi yang ditetapkan oleh Pimpinan Undip.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan sebenar-benarnya.

Semarang, ………………………..
Hormat Saya,

Materai

(...............................................)

Catatan: dokumen harus asli dan dikirim ke PSDKU UNDIP