Anda di halaman 1dari 2

YAYASAN AN-NUR AL MUNIR BANJARPATOMAN

SEKOLAH MENENGAH KEJURUHAN & INDUSTRI

SMK AN-NUR AL MUNIR


JL. Raya Banjarpatoman 58 Desa Amadanom Kec. Dampit Kab.Malang Prop. Jawa Timur
Telp : 085101558028 / 085236555747 / 085104505779 E-mail : smkannur.almunir@gmail.com

SURAT PERMOHONAN

Yang membuat pernyataan di bawah ini :

Nama Orang Tua : ………………………………………………………………………………………….


Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………………….
No HP/ Telp : ………………………………………………………………………………………….

Nama Siswa : ………………………………………………………………………………………….


Nomor Induk Siswa : ………………………………………………………………………………………….
Kelas : ………………………………………………………………………………………….
Rincian Biaya : Infaq………Bulan Rp……………………..
: LKS/ Modul Rp……………………..
: Semester Ganjil/ Genap Rp……………………..
: Seragam ID/ Olahraga Rp……………………..
Lain – Lain
: …………………………. Rp……………………..
: …………………………. Rp……………………..
: …………………………. Rp……………………..
: …………………………. Rp……………………..
___________________+
Total Biaya Rp_________________

Alasan Penundaan : ………………………………………………………………………………………….


………………………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan penundaan pembayaran biaya-biaya tersebut diatas, karena tidak dapat melakukan
pembayaran pada waktu yang telah ditetapkan. Saya bersedia melunasi biaya-biaya tersebut diatas maksimal/ paling
lambat pada :………………………………….

Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dampit,…………….
Menyetujui,
Orang Tua Siswa Siswa

(…………………………….) (…………………………….)

Mengetahui,
Tata Usaha SMK AN-NUR AL MUNIR

(…………………………….)

Catatan:
1. Harap Mengandakan/ fotocopy From penundaan ini 1 lembar
2. From fotocopy diserahkan pada TU SMK AN-NUR ALMUNIR
3. From asli disimpan oleh orang tua siswa dan dibawa ketika akan melunasi
Catatan:
1. Harap Mengandakan/ fotocopy From penundaan ini 1 lembar
2. From fotocopy diserahkan pada TU SMK AN-NUR ALMUNIR
3. From asli disimpan oleh orang tua siswa dan dibawa ketika akan melunasi

Anda mungkin juga menyukai