SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MEMBAYAR BIAYA

PENDIDIKAN
DENGAN SKEMA CICILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Orang tua/Wali Peserta Dididk ;

Nama Peserta Didik :

……………………………………………………………………………………

NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) :

………………………………

XI (sebelas
Kelas*) : X (sepuluh)

XII (dua belas) dll

Jurusan/Peminatan
:
……………………………………………………………………………………

Alamat/tempat tinggal :
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Nomor Telepon Rumah/HP : :

……………………………………………………………………………………

Alamat Email : :
……………………………………………………………………………………

Menyatakan :

1) Mengajukan permohonan dispensasi pembayaran biaya pendidikan Madrasah Aliyah (MA) Baitus Shofaa, dengan skema pembayaran sebagai berikut :

Term / Semester / Tahun Ajaran : 1 GANJIL/GENAP 20.../20...

Total Biaya ANBK : Rp.

………………………….

Terbilang :
………………………………………………………………………………………………………………………

Skema pembayaran :

Tahap
Periode/Tanggal Pembayaran Jumlah Keterangan
Pembayaran

Cicilan 1 ............................. 20..... s.d. ............................. 20..... Rp.

……………………… 50%
Cicilan 2 ............................. 20..... s.d. ............................. 20..... Rp. 30%
………………………
Cicilan 3 ............................. 20..... s.d. ............................. 20..... Rp. 20%
………………………

Jumlah Rp. 100%

2) Bersedia memenuhi semua kewajiban dalam melaksanakan registrasi administrasi, dan akan membayar/melunasi biaya tersebut sesuai jadwal dan ketentuan
yang berlaku.

3) Bersedia menerima sanksi yang ditetapkan Madrasah Aliyah (MA) Baitus Shofaa, apabila tidak memenuhi kewajiban dan atau tidak melaksanakan pembayaran
biaya pendidikan semester/term berjalan sesuai dengan tahapan/ skema dan jadwal pembayaran.

Ciparay, ………………………………………

Mengetahui/Menyetujui : Yang menyatakan

Waka. Kesiswaan/Bendahara Sekolah

materai cukup

……………………………………. ……………………..................