FormPernyataan

Form PernyataanJalur
JalurPMDP,
PMDP,
Reguler
Reguler dan Bidik Misi

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................................
Jurusan/Program Studi : ...........................................................................

Alamat Orang Tua : ...........................................................................

No. Handphone :...............................Kode Pos

Alamat Calon Mahasiswa : ...........................................................................

No. Handphone :...............................Kode Pos

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya:

1. Bersedia menanggung sendiri seluruh biaya selama mengikuti pendidikan pada:

Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya Jurusan/Prodi …………………………………

2. Tidak menuntut penggantian biaya yang dikeluarkan dalam hubungannya denganseluruh

kegiatan pendidikan yang ada pada angka 1

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.

,......................................................2024

Mengetahui/Menyetujui Yang Membuat Pernyataan

Orang Tua/Wali

Materai 10.000

………………………………………. . ..............................................
 Form Pernyataan Jalur
PMDP, Reguler dan Bidik
Misi

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMATUHI PERATURAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................................
Jurusan/Program Studi :. ...........................................................................

Alamat Orang Tua : ...........................................................................

No. Handphone :...............................Kode Pos

Alamat Calon Mahasiswa : ...........................................................................

No. Handphone :...............................Kode Pos

Dengan ini menyatakan bahwa dengan sesungguhnya saya bersedia mengikutiPeraturan

Pendidikan di Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya

Apabila Saya........................................melakukan pelanggaran terhadap peraturan yang

telah ditetapkan oleh Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya, maka saya bersedia dikenakan sanksi
atas pelanggaran tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini, dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.

......................................................... 2024

Mengetahui/Menyetujui Yang Membuat Pernyataan

Orang Tua/Wali

Materai 10.000

……………………………………… ………………………………………..
 Form Pernyataan Jalur
PMDP, Reguler dan

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN BERKAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................................
Asal Sekolah : ...........................................................................
Jurusan/Peminatan di SMA/SMK/MAN : .............................................................
No. Handphone : ...........................................................................

Dengan ini menyatakan kebenaran terhadap dokumen/berkas yang saya kirimkan

atausertakan dalam proses Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru (SIPENMARU) Poltekkes
Kemenkes Tasikmalaya. Jika terdapat ketidkasesuaian dengan dokumen aslinya, maka saya
bersedia menerima sanksi yang akan diberikan oleh pihak Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya
(tidak diterimanya berkas tersebut atau tidak lulus berkas).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.

. .................................................... 2024

Calon Peserta

Materai 10.000

…………………………………………...

SURAT PERNYATAAN BERMINAT BEKERJA DILUAR NEGERI

 Form Pernyataan Jalur
PMDP, Reguler dan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................................
Asal Sekolah : ...........................................................................
Jurusan/ Program Studi : ...........................................................................
No. Handphone : ...........................................................................

Dengan ini berminat / tidak berminat* bekerja diluar negeri setelah lulus dari Poltekkes
Kemenkes Tasikmalaya. Saya bersedia mengikuti prosedur dan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.

. .................................................... 2024

Calon Peserta

Materai 10.000

…………………………………………...

*coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI PROGRAM

KEMAHASISWAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................
 Form Pernyataan Jalur
PMDP, Reguler dan

Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................................

Asal Sekolah : ...........................................................................
No.Pendaftaran : ...........................................................................
Jurusan / Program Studi : ...........................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya akan mengikuti porgram
kemahasiswaan sesuai Bakat dan Bidang yang diminati, setelah dinyatakan diterima
sebagai mahasiswa baru di Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia diberikan
sanksi apabila melanggar pernyataan ini sesuai dengan aturan yang berlaku.

. .................................................... 2024

Mengetahui/Menyetujui Yang Membuat Pernyataan

Orang Tua/Wali

Materai 10.000

. .......................................................... …………………………………………...
 Form Pernyataan Jalur
PMDP, Reguler dan

KOP Sekolah
NPSN: ………………….
SURAT REKOMENDASI
No Surat: ...........................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
..................................................................................................... NIP
:
.....................................................................................................
Jabatan :
.....................................................................................................

Memberikan rekomendasi kepada:

a. Nama Siswa :
.....................................................................................................
b. Tempat, Tanggal Lahir :
.....................................................................................................
c. Jenis Kelamin :
.....................................................................................................
d. NISN :
.....................................................................................................

Yang bersangkutan di atas adalah benar–benar siswa kami pada Tahun Ajaran 2023/2024 di kelas XII
IPA/IPS.........................*) serta tercatat sebagai peserta Ujian Akhir Nasional Tahun 2024.
Menurut data kami, selama menjadi siswa, yang bersangkutan termasuk siswa berprestasi akademik,
berkelakuan baik, dan memiliki motivasi yang tinggi untuk belajar.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk melengkapi persyaratan administrasi pendaftaran mahasiswa
baru Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya.

......................, ................ 2024

Kepala Sekolah,

................................................... NIP.

Keterangan :
*) : Coret yang tidak sesuai
....... : Diisi sesuai data yang bersangkutan
Konten bisa ditambahkan bila siswa memiliki prestasi non akademik.