FORMULIR PENGGANTIAN KARTU DEBIT/ATM BCA MELALUI HALO BCA

DATA NASABAH
Nama Nasabah :
NIK :
Nomor ID Laporan Halo BCA :
Nomor Rekening :
Jenis Rekening* : Tahapan Tahapan Xpresi Tahapan Gold Giro
* Pilih salah satu Tapres TabunganKu BCA Dollar
Nomor Kartu Lama :
RINCIAN KARTU DEBIT/ATM BCA BARU
PILIHAN KARTU
Varian Kartu* : Mastercard ** (berlaku untuk Tahapan, Tahapan Xpresi, Tahapan Gold, Tapres, Giro)
* Pilih salah satu ** wajib isi Pernyataan Nasabah No. 2 di bawah ini
sesuai jenis Rekening GPN (Gerbang Pembayaran Nasional) (berlaku untuk Tahapan, Tahapan Xpresi, Tahapan Gold, Giro)
Kartu BCA Dollar (khusus untuk rekening BCA Dollar)
Kartu TabunganKu (khusus untuk rekening TabunganKu)
PENGATURAN KARTU
Bahasa pada Layar ATM* : Bahasa Indonesia Bahasa Inggris
* Pilih salah satu

PENGIRIMAN KARTU
Pilih Alamat Pengiriman : Alamat Surat Menyurat Alamat Rumah (Sesuai Kartu Identitas) Alamat Kantor
PERNYATAAN NASABAH
1. Nasabah dengan ini mengajukan permintaan penggantian Kartu Debit/ATM BCA atas rekening dan dengan jenis kartu yang telah dipilih oleh atau disediakan bagi
Nasabah sebagaimana tertera dalam Formulir Penggantian Kartu Debit/ATM BCA Melalui Halo BCA ("Formulir") ini.
2. Dalam hal Nasabah memilih Kartu Debit/ATM BCA Mastercard, Nasabah dengan ini menyatakan bahwa: (Pilih salah satu)
Nasabah telah memiliki Kartu Debit/ATM berlogo nasional (GPN) yang diterbitkan oleh Bank ……………………. dan oleh karena itu Nasabah tidak memerlukan Kartu
Debit/ATM berlogo nasional (GPN) dari BCA.
Nasabah belum memiliki Kartu Debit/ATM berlogo nasional (GPN) namun memilih Kartu Debit/ATM BCA Mastercard karena ………………………………………………………
3. Nasabah dengan ini memberikan kuasa kepada PT Bank Central Asia Tbk ("BCA") untuk melakukan tindakan yang diperlukan untuk memproses permintaan dan
pengiriman Kartu Debit/ATM BCA pengganti, termasuk melakukan pendebetan rekening Nasabah sebagaimana tertera di atas untuk biaya pencetakan kartu
(sesuai dengan jenis kartu yang dipilih oleh atau disediakan bagi Nasabah) serta biaya pengiriman kartu sesuai dengan ketentuan yang berlaku di BCA.
4. Nasabah setuju bahwa:
a. BCA akan menyerahkan Kartu Debit/ATM BCA pengganti kepada Nasabah pada alamat pengiriman yang dipilih sesuai dengan data yang ada pada BCA. Dalam hal
pada saat penyerahan kartu, Nasabah berhalangan untuk menerima kartu secara langsung dari BCA maka Nasabah dengan ini memberikan persetujuan kepada
BCA untuk menyerahkan kartu kepada pihak lain yang berada pada alamat pengiriman yang dipilih dalam Formulir ini sesuai dengan data yang ada pada BCA;
b. Kartu Debit/ATM BCA lama milik Nasabah akan dinonaktifkan setelah Nasabah melakukan aktivasi Kartu Debit/ATM pengganti sebagaimana dimohonkan dalam
Formulir ini;
c. Nasabah akan melakukan aktivasi Kartu Debit/ATM BCA pengganti dalam jangka waktu yang ditentukan BCA dan yang akan diberitahukan oleh BCA kepada
Nasabah. Apabila Nasabah tidak melakukan aktivasi Kartu Debit/ATM BCA pengganti dalam batas waktu yang sudah ditentukan, maka Kartu Debit/ATM BCA tersebut
tidak dapat digunakan. Selanjutnya Nasabah harus mengajukan kembali permintaan penggantian Kartu Debit/ ATM BCA dan BCA berhak membebankan biaya atas
pencetakan kartu tersebut;
d. BCA berhak menolak permintaan Kartu Debit/ATM BCA baru jika:
i. Nasabah tidak mengirimkan kelengkapan dokumen penggantian Kartu Debit/ATM BCA kepada Halo BCA dalam batas waktu yang ditentukan;
ii. Nasabah mengirimkan kelengkapan dokumen penggantian Kartu Debit/ATM BCA yang tidak sesuai dengan data Nasabah yang ada di BCA; atau
iii. Varian Kartu Debit/ATM BCA yang dipilih oleh Nasabah tidak sesuai dengan jenis rekening terkait.
e. Nasabah akan dikenakan biaya administrasi bulanan sesuai dengan tipe dan varian Kartu Debit/ATM BCA yang dipilih oleh atau disediakan bagi Nasabah yang akan
diberitahukan oleh BCA kepada Nasabah dalam bentuk dan melalui sarana apa pun sesuai ketentuan yang berlaku.
5. Nasabah telah menerima penjelasan dari BCA mengenai Kartu Debit/ATM berlogo nasional (GPN) berikut manfaat, biaya, dan risikonya dan memahami sepenuhnya
mengenai adanya:
a. kewajiban BCA untuk menerbitkan dan menawarkan Kartu Debit/ATM berlogo nasional (GPN); dan
b. kewajiban Nasabah untuk memiliki minimal 1 (satu) Kartu Debit/ATM berlogo nasional (GPN) berdasarkan peraturan Bank Indonesia.
6. Nasabah memahami sepenuhnya bahwa Kartu Debit/ATM BCA berlogo nasional (GPN) hanya dapat digunakan untuk melakukan transaksi di wilayah Indonesia melalui
kanal pembayaran BCA dan kanal pembayaran milik pihak lainnya yang terhubung dengan jaringan yang dapat menerima Kartu Debit/ATM berlogo Nasional (GPN).
7. Jika Nasabah adalah pemegang Kartu Debit/ATM BCA berlogo Mastercard, Nasabah memahami sepenuhnya bahwa Nasabah akan diminta untuk membubuhkan tanda
tangannya jika melakukan transaksi di mesin Electronic Data Capture (EDC)/terminal pada merchant di luar wilayah Indonesia yang hanya menerima verifikasi
transaksi berupa tanda tangan.
8. Nasabah dengan ini menyatakan bahwa Nasabah bertanggung jawab sepenuhnya atas:
a. kebenaran dan kelengkapan data dan keterangan yang dicantumkan pada Formulir ini dan atas pemrosesan penggantian Kartu Debit/ATM BCA sebagaimana
dimaksud dalam Formulir ini;
b. segala akibat yang timbul sehubungan dengan penggantian Kartu Debit/ATM BCA ini dan membebaskan BCA dari segala tuntutan dan/atau gugatan dalam bentuk
apapun dan dari pihak manapun termasuk dari Nasabah sehubungan dengan hal tersebut di atas.
Demikian pernyataan ini Nasabah buat dengan sebenarnya.
………./………./………………. (tgl/bln/thn)

……………………………………….
Nasabah
IDS 0054A-C-2021
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENGGANTIAN KARTU

Formulir penggantian Kartu Debit/ATM BCA melalui Halo BCA terdiri dari 5 bagian utama :

1. Data Nasabah
FORMULIR PENGGANTIAN KARTU DEBIT/ATM BCA MELALUI HALO BCA
DATA NASABAH
Nama Nasabah : ANDHIKA PUTRA

NIK : 3 1 7 1 0 6 3 2 0 1 0 0 0 0 1

Nomor ID Laporan Halo BCA : 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Nomor Rekening : 3 9 9 1 2 3 4 5 6 7

Jenis Rekening* : Tahapan Tahapan Xpresi Tahapan Gold Giro

*Pilih salah satu Tapres TabunganKu BCA Dollar
Nomor Kartu Lama : 6 0 1 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2

Seluruh pertanyaan pada bagian data nasabah ini wajib diisi lengkap dan benar. Nomor ID Laporan
Halo BCA diisikan dengan nomor yang diinfokan oleh agen Halo BCA, serta tercantum pada email yang
didapat.

2. Rincian Kartu Debit/ATM BCA Baru

RINCIAN KARTU DEBIT/ATM BCA BARU
PILIHAN KARTU
Varian Kartu* : Mastercard** (berlaku untuk Tahapan, Tahapan Xpresi, Tahapan Gold, Tapres, Giro)
* Pilih salah satu ** wajib isi Pernyataan Nasabah No. 2 di bawah ini
sesuai jenis Rekening
GPN (Gerbang Pembayaran Nasional) (berlaku untuk Tahapan, Tahapan Xpresi, Tahapan Gold, Giro)
Kartu BCA Dollar (khusus untuk rekening BCA Dollar)
Kartu TabunganKu (khusus untuk rekening TabunganKu)
PENGATURAN KARTU
Pilih Alamat Pengiriman : Bahasa Indonesia Bahasa Inggris
* Pilih salah satu

BCA menyediakan beragam varian kartu sesuai jenis rekening yang dapat dipilih Nasabah, mulai dari
varian kartu GPN dan Mastercard, serta varian kartu khusus bagi beberapa jenis rekening tertentu.
Untuk preferensi Nasabah, terdapat juga pilihan bahasa yang digunakan pada saat bertransaksi di
layar ATM.

3. Pilihan Pengiriman Kartu

PENGIRIMAN KARTU
Pilih Alamat Pengiriman : Alamat Surat Menyurat Alamat Rumah (Sesuai Kartu Identitas) Alamat Kantor
* Pilih salah satu

Alamat pengiriman dapat dipilih salah satu antara Alamat Surat Menyurat, Alamat Rumah (Sesuai
Kartu Identitas, ataupun Alamat Kantor yang terdapat pada data BCA.
Catatan : Untuk menghindari kegagalan pengiriman dokumen, dapat dipilih alamat yang telah dikonfirmasi lengkap oleh
Agen Halo BCA sebelumnya.
4. Pernyataan Nasabah
PERNYATAAN NASABAH
1. Nasabah dengan ini mengajukan permintaan penggantian Kartu Debit/ATM BCA atas rekening dan dengan jenis kartu yang telah dipilih oleh
atau disediakan bagi Nasabah sebagaimana tertera dalam Formulir Penggantian Kartu Debit/ATM BCA Melalui Halo BCA (“Formulir”) ini.

2. Dalam hal Nasabah memilih Kartu Debit/ATM BCA Mastercard, Nasabah dengan ini menyatakan bahwa: (Pilih salah satu)
Nasabah telah memiliki Kartu Debit/ATM berlogo nasional (GPN) yang diterbitkan oleh Bank ……………… dan oleh karena itu Nasabah
tidak memerlukan Kartu Debit/ATM berlogo nasional (GPN) dari BCA
Nasabah belum memiliki Kartu Debit/ATM berlogo nasional (GPN) namun memilih Kartu Debit/ATM BCA Mastercard karena………………….

3. Nasabah dengan ini memberikan kuasa kepada PT Bank Central Asia Tbk (“BCA”) untuk melakukan tindakan yang diperlukan untuk mem-
proses permintaan dan pengiriman Kartu Debit /ATM BCA pengganti, termasuk melakukan pendebetan rekening Nasabah sebagaimana
tertera di atas untuk biaya pencetakan kartu (sesuai dengan jenis kartu yang dipilih oleh atau disediakan bagi Nasabah) serta biaya pe-
ngiriman kartu sesuai dengan ketentuan yang berlaku di BCA.

4. ……….

Bagian pernyataan Nasabah berisi berbagai informasi terkait penggantian Kartu Debit/ATM BCA untuk
dapat dibaca dan dipahami.
Catatan :

• Butir 2 wajib diisi oleh Nasabah dengan jenis rekening Tahapan, Tahapan Xpresi, Tahapan Gold, Tapres, dan Giro
apabila memilih varian kartu Mastercard.
• Nasabah dengan jenis rekening Tabunganku, dan BCA Dollar tidak mengisi butir nomor 2.

5. Persetujuan Pernyataan Nasabah

Demikian pernyataan ini Nasabah buat dengan sebenarnya.

13 09 2021
………./………./……………….. (tgl/bln/thn)

ANDHIKA PUTRA
…………………………………………..
Nasabah

Nasabah wajib memberikan persetujuan untuk pengajuan penggantian Kartu Debit/ATM BCA dengan
mengisikan tanggal, serta membubuhkan tanda tangan dan nama lengkap pada bagian persetujuan
pernyataan Nasabah ini.