SD / MI
A. DATA UMUM
1 . Nama SD / MI : ……………………………………………………….
2 . Nama Kepala Sekolah : ……………………………………………………….
3 . Alamat : ……………………………………………………….
: ……………………………………………………….
4 . Wilayah puskesmas : ……………………………………………………….
5 . Jumlah murid : …………… orang.
6 . Jamban sekolah : Ada / Tidak ada
Jumlah jamban : ………… buah ( baik = ….. buah, rusak = …… buah).
7 . Sarana air bersih : 1. PDAM 2. SPT 3. SPL 4. SGL 5. Tidak ada
B. DATA SPESIFIK
NILAI
NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN PENILAIAN SCORE
MAX
1 2 3 4 5 6
I. UMUM
1 . Lokasi 4 Tidak terletak di daerah banjir 8
Sesuai dengan perencanaan tata kota 2
6 . Dinding 1 Bersih 4
Kedap air 2
Mudah dibersihkan 2
Berwarna terang 2
J UM LAH SCORE
Tangerang, ……………………………….
Keterangan
Score = Bobot x Nilai Maksimum
IS yang memenuhi syarat 75% dari jumlah score. Penilai,
NIP. .
PENILAIAN LINGKUNGAN TEMPAT PENDIDIKAN
1 Nama Tempat Pendidikan : ……………………………………………………….
2 Alamat & No. Telepon : ……………………………………………………….
3 Nama Pimpinan / Penanggung Jawab : ……………………………………………………….
4 Jumlah siswa/mahasiswa : ……………………………………………………….
5 Berdiri tahun : ……………………………………………………….
6 Luas Bangunan : ……… m2
7 Luas Tanah : ……… m2
PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN BANGUNAN
I. UMUM
1. Lokasi 0.4 Terhindar dari pencemaran 8
Tidak terletak di daerah banjir 2
II. KONSTRUKSI
5. Lantai 0.2 Bersih 4
Bahan kuat, kedap air, permukaan rata. 3
Tidak licin. 2
Tidak menjadi genangan air 1
1 2 3 4 5 6
12. Pencahayaan 0.5 Dapat digunakan untuk membaca pada sudut yang 10
yang paling gelap.
18. Kamar mandi mandi dan WC 1 Jarak antara sumber air dengan penampungan 3
kotoran minimal 10 meter.
Bersih dan tidak berbau. 3
Letak tidak berhubungan langsung dengan ruang 2
kelas
Perbandingan antara jumlah murid dan guru dengan 2
kamar mandi / WC 1 : 40
J UM LAH
( …………………………………..)
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN KOLAM RENANG
I PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN BANGUNAN
A. UMUM
1. Lokasi 3 Terhindar dari pencemaran kimia 4
Terhindar dari pencemaran fisika 3
Terhindar dari pencemaran bakteri 2
Tidak terletak di daerah banjir 1
2. Lingkungan 2 Bersih 4
Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang / 3
berkembang biak serangga dan tikus.
Dapat mencegah masuk dan berkembang biak 2
binatang pengganggu lain.
Berpagar kuat 1
B. PENGGUNAAN RUANG
4. Pembagian ruang 1 Dipergunakan sesuai fungsinya 10
C. KONSTRUKSI
5. Lantai 1 Bersih 4
Bahan kuat, kedap air, permukaan rata. 3
Tidak licin. 2
Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan 1
terjadinya genangan air (miring kearah saluran
pembuangan).
6. Dinding 1 Bersih 4
Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air. 3
Berwarna terang. 3
B. KHUSUS
12. Ruang istirahat karyawan 1 Bersih 4
Tersedia jamban, kamar mandi & peturasan yang 3
terpisah untuk karyawan pria dan karyawan wanita.
Ruang istirahat karyawan pria terpisah dari ruang 2
karyawan wanita.
Tersedia lemari / locker. 1
B. PENGELOLAAN SAMPAH
19. Tempat sampah 2 Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat 2
dan kedap air.
Permukaan bagian dalam halus dan rata. 2
Mempunyai tutup yang mudah dibuka/ditutup tanpa 1
mengotori tangan.
Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan 1
produksi sampah perhari.
Mudah diisi dan dikosongkan. 2
Sampah dari tiap ruang diangkut/dikosongkan tiap hari 2
21. Peralatan pencegahan masuknya 1 Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah 5
serangga & tikus. masuknya serangga dan tikus.
Sarana penyimpanan air harus tertutup dan bebas 5
jentik nyamuk.
22. Area kolam renang 3 Ada pemisah yang jelas antara area kolam renang 7
dengan area lain sehingga orang yang tidak berke-
pentingan tidak boleh masuk.
Ada pemisah yang jelas antara area kolam renang 3
dengan area lain tetapi orang yang tidak berkepen-
tingan masih dapat masuk.
Tidak ada pemisah yang jelas antara area kolam 0
renang dengan area lain.
23. Volume air kolam renang 3 Kolam renang selalu terisi penuh dengan air. 5
Jumlah perenang maks. Sebanding dengan luas 5
permukaan air kolam renang dibagi 3.
24. Konstruksi kolam 3 Lantai dan dinding kolam kuat, kedap air, permukaan 1
rata.
Lantai berwarna putih dan terang. 1
Sudut-sudut dinding dan dasar kolam melengkung 1
(conus).
Tidak terjadi hubungan langsung antara air bersih 1
dan air kotor.
Lubang pengurasan dilengkapi dengan jeruji. 1
Pada kedalaman kolam < 1,5 m kemiringan tidak lebih 1
dari 30 %.
Tangga dan pegangan kolam berbentuk bulat, tahan 1
karat dan tidak menonjol.
Lantai di tepi kolam renang kedap air, lebar minimal 1
1 m dan tidak licin.
Ada tanda-tanda yang jelas tentang kedalaman kolam 1
Papan loncat/luncur sesuai dengan persyaratan 1
teknis yang berlaku dan tidak membahayakan
perenang.
25. Bak cuci kaki 3 Tersedia bak cuci kaki dengan ukuran : 1,5 m x 20 cm 4
Bak terisi penuh dengan air. 3
Kadar sisa chlor 2 ppm. 3
IV KARYAWAN
26. Surat keterangan sehat dari 1 80-90% jumlah karyawan memiliki. 4
dokter yang masih berlaku. 60-79% jumlah karyawan memiliki. 3
40-59% jumlah karyawan memiliki. 2
37. Jumlah kuman 10 Lebih kecil / sama dengan 200 koloni / ml air. 10
> 200 koloni / ml air. 0
JUMLAH
Tangerang, ……………………………….
2. ( …………………………………..)
NIP.
B. DATA SPESIFIK
NILAI
NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN SKORE
MAX
1 2 3 4 5 6
Persyaratan Kesehatan Lingkungan
dan Bangunan
I . A. BAGIAN LUAR
UMUM
1 . Lokasi 4 a. Tidak terletak di daerah banjir 5
b. Sesuai dengan perencanaan tata kota 5
B. BAGIAN DALAM
KONSTRUKSI
1 Lantai 6 a. Bersih 4
b. Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3
c. Tidak licin 3
2 Dinding 5 a. Bersih 5
b. Permukaan yang selalu kontak dengan air 3
Kedap air
c. Berwarna terang 2
3 Atap 6 a. Tidak bocor 6
b. Tidak terjadi genangan air 4
5 Pagar 4 a. Kuat 6
b. Terpelihara 4
1 2 3 4 5 6
J U M LA H S C O R E
Tangerang, ……………………………….
Keterangan
Score = Bobot x Nilai Maksimum
IS yang memenuhi syarat 75% dari jumlah score. Penilai,
NIP. .
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
(INSPEKSI SANITASI PUSKESMAS)
NO. VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
1 2 3 4 5 6
I. BANGUNAN LUAR
(Bobot = 16)
2 . Jamban / kamar mandi 9 a. Tersedia kamar mandi dan WC untuk karyawan (1:10) 2
b. Kamar mandi dan kakus karyawan pria dan wanita 1
terpisah
c. Tersedia kamar mandi dan kakus pengunjung 1
d. Bersih, tidak bau 2
e. Saluran pembuangan air limbah dibuang ke septictank 2
f. Rasio kamar mandi/kakus dengan tempat tidur (1:15) 2
(khusus puskesmas perawatan)
1 2 3 4 5 6
Tangerang, ……………………………….
Petugas Penilai/Pemeriksa,
R. Kep. Puskesmas
R. Pendaftaran
R. Tata Usaha
Laboratorium
KOMPONEN YANG DINILAI Jumlah Keterangan
Rawat Inap
Poli Umum
R. Tunggu
R. Rapat
Poli Gigi
Poli Gizi
Poli KIA
Gudang
Poli KB
Apotik
Dapur
Toilet
Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 . DINDING
a. Tidak retak 3 Komponen dinding
b. Permukaan rata 1 terbuat dari porselin
c. Warna terang (putih/krem) 3 khusus laboratorium
d. Bersih dari noda/coretan 1
e. Terbuat dari porselin (min. 1,5 m) 2
Jumlah
Bobot 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Score … 1 <<< Score 1
2 . PINTU, JENDELA, KACA & VENTILASI
a. Dalam keadaan baik 3
b. Pintu dapat mencegah masuknya serangga/ 2
kecoak
c. Kaca jendela bersih dan tidak pecah 3
d. Ventilasi tersedia berfungsi dan menjamin 2
rasa nyaman
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
R. Kep. Puskesmas
R. Pendaftaran
R. Tata Usaha
Laboratorium
KOMPONEN YANG DINILAI Keterangan
Rawat Inap
Jumlah
Poli Umum
R. Tunggu
R. Rapat
Poli Gigi
Poli Gizi
Poli KIA
Gudang
Poli KB
Apotik
Dapur
Toilet
Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
3 . ATAP DAN LANGIT-LANGIT
a. Langit-langit minimal 2,5 m dari lantai 2
b. Langit-langit rata dan tidak retak 1
c. Atap tidak bocor 3
d. Mudah dibersihkan 2
e. Bersih 2
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score … 3 <<< Score 3
4 . LANTAI
a. Rata dan tidak retak 2
b. Bersih 3
c. Kedap air 3
d. Mudah dibersihkan 2
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score … 4 <<< Score 4
5 . PENATAAN RUANGAN DAN PENERANGAN
a. Penerangan cukup untuk membaca pada 5
sudut yang paling gelap
b. Penataan ruangan rapi 5
Jumlah
Bobot 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Score … 5 <<< Score 5
No. Variabel Upaya Kesling Bobot Komponen Yang Dinilai Nilai Skore
1 2 3 4 5 6
I. KESEHATAN LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT
(Jumlah Bobot 8)
1. Lantai 2 a. Kuat/Utuh 20
b. Bersih 20
c. Pertemuan lantai dan dinding berbentuk
15
konus/lengkung
d. Kedap air 15
e. Rata 10
f. Tidak Licin 10
g. Mudah dibersihkan 10
2. Dinding 1 a. Rata 30
b. Bersih 30
c. Berwarna terang 20
d. Mudah dibersihkan 20
3. Ventilasi **)
3.1. Ventilasi Gabungan 1 a. Ventilasi alam, lubang ventilasi minimum
50
15% x luas lantai
b. Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhauster) 50
3.2 Ventilasi Alam 1 Lubang ventilasi minimal 15% x luas lantai 100
3.3 Ventilasi Mekanis 1 Fan, AC, Exhauster 100
4. Atap 0.5 a. Bebas serangga dan tikus 50
b. Tidak bocor 30
c. Berwarna terang 10
d. Mudah dibersihkan 10
1 2 3 4 5 6
5. Langit-langit 0.5 a. Tinggi Langit-langit minimal 2,7 m dari
50
lantai
b. Kuat/utuh 30
c. Berwarna terang 10
d. Mudah dibersihkan 10
6. Konstruksi Balkon, 0.5 a. Tidak ada genangan air 30
Beranda, dan Talang
b. Tidak ada jentik 40
c. Mudah dibersihkan 30
7. Pintu 0.5 a. Dapat mencegah masuknya serangga dan
60
tikus
b. Kuat/utuh 40
8. Pagar 0.5 a. Aman 60
b. Kuat/utuh 40
9. Halaman taman dan tempat 0.5 a. Bersih 30
parkir
b. Mampu menampung mobil karyawan dan
20
pengunjung
c. Tidak berdebu/becek 30
d Tersedia tempat sampah yang cukup 20
10. Jaringan instalasi 0.5 a. Aman (bebas cross connection) 60
b. Terlindung 40
11. Saluran Air Limbah 1 a. Tertutup 50
b. Aliran air lancar 50
II. RUANG BANGUNAN
(Jumlah Bobot 10)
1. Ruang perawatan 2 a. Rasio luas lantai dengan tempat tidur :
- Dewasa : 4,5 m2/tt 15
- Anak/bayi : 2m2/tt
b. Rasio tempat tidur dengan kamar mandi
15
1-10 tt/km mandi dan toilet
c. Angka kuman maksimal 200-500 CFU/m3
15
udara
d. Bebas serangga/tikus 10
e. Kadar debu maksimal 150 ug/m3 udara 10
f. Tidak berbau (terutama H2S dan atau NH3) 10
g. Pencahayaan 100-200 lux 5
h. Suhu 22oC - 24oC (dengan AC), apabila
mengunakan AC sentral cooling towernya
10
tidak menjadi perindukan bakteri ligionella
atau suhu kamar (tanpa AC)
1 2 3 4 5 6
2. Lingkungan RS 1 a. Kawasan bebas rokok 30
b. Penerangan dengan intensitas cukup 20
c. Saluran air limbah tertutup 25
d. Saluran drainase aliran lancar 25
3. Ruang Operasi 2 a. Bebas kuman patogen 15
b. Angka kuman 10 CFU/m3 udara 15
c. Dinding terbuat dari porselin/vinyl 10
d. Pintu harus dalam keadaan tertutup 10
e. Langit-langit tidak bercelah 10
f. Ventilasi dengan AC tersendiri dilengkapi
10
filter bakteri
g. Suhu 19oC - 25oC 10
h. Kelembaban 45%-60% 5
i. Pencahayaan ruang 300 - 500 lux 5
j. Pencahayaan meja operasi
5
10.000 - 20.000 lux
k. Tinggi langit-langit 2,7 m - 3,3 m dari lantai 5
4. Ruang Laboratorium 1 a. Dinding terbuat dari porselin/keramik
30
setinggi 1,5 m dari lantai
b. Lantai dan meja kerja tahan terhadap
30
bahan kimia dan getaran
c. Dilangkapi dengan dapur kamar mandi dan
20
toilet
d. Tinggi langit-langit 2,7 m - 3,3 m dari lantai 10
e. Kebisingan < 65 dBA 10
5. Ruang Sterilisasi 1.5 a. Pintu masuk terpisah dengan pintu keluar 50
b. Tersedia ruangan khusus 30
c. Dinding terbuat dari porselin/keramik
20
setinggi 1,5 m dari lantai
6. Ruang Radiologi 0.5 a.
Dinding dan daun pintu dilapisi timah hitam 30
1 2 3 4 5 6
d. Mudah dicapai dari ruang perawatan, UGD,
10
dan ruang operasi
e. Dilengkapi dengan saluran pembuangan air
10
limbah
f. Dilengkapi dengan ruang ganti pakaian
10
petugas dan toilet
g. Dilengkapi dengan perlengkapan dan
bahan pemilisan jenazah termasuk meja 5
memandikan mayat
9. Toilet dan Kamar mandi 1 a. Rasio toilet/kamar mandi denga tempat
30
tidur 1 : 10
b. Toilet tersedia pada setiap unit/ruang
khusus untuk unit rawat inap dan karyawan 20
harus tersedia kamar mandi
c. Letak tidak berhubungan langsung dengan
dapur kamar operasi dan ruang khusus 20
lainnya
d. Saluran pembunagan air limbah dilengkapi
10
denga penahan bau (water seal)
e. Lubang penghawaan harus berhubungan
10
langsung dengan udara luar
f. Kamar mandi dan toilet untuk pria, wanita,
10
dan karyawan terpisah
III. PENYEHATAN MAKANAN
DAN MINUMAN
(Jumlah Bobot 15)
1. Bahan makanan dan 2 a. Kondisi bahan makanan dan makanan jadi
50
makanan jadi secara fisik memenuhi syarat
b. Kondisi bahan makanan dan makanan jadi
50
secara bakteriologis memenuhi syarat
2. Tempat penyimpanan 3 a. Makanan yang mudah membusuk disimpan
bahan makanan dan pada suhu > 56,5oC atau < 4oC 30
makanan jadi
b. Makanan yang akan disajikan > 6 Jam
30
disimpan pada suhu - 5oC s/d - 1oC
c. Bersih 10
d. Terlindung dari debu 10
e. Bebas dari gangguan serangga dan tikus 10
f.
Bahan makanan dan makanan jadi terpisah 10
1 2 3 4 5 6
e. Diangkut ke TPS > 2 kali/hari dan ke TPA >
5
1 kali/hari
f. Limbah domestik dibuang ke TPA yang 5
ditetapkan PEMDA
g. Sampah radioaktif ditangani sesuai
10
peraturan yang berlaku
2. Pengolahan Limbah Cair 4 a. Dilakukan pengolahan melalui instalasi
80
pengolahan limbah
b. Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap
20
air dan lancar
3. Kualitas effluent yang 2 Memenuhi persyaratan Kepmen LH Nomor 58
dibuang ke dalam Tahun 1995 atau Perda setempat 100
lingkungan
VI. TEMPAT PENCUCIAN LINEN 5 a. Terdapat keran air bersih dengan
kapasitas, kualitas, kuantitas, dan tekanan
30
yang memadai serta disediakan keran air
panas untuk desinfeksi awal
b. Dilakukan pemilahan antara linen infeksius
15
dan non infeksius
c. Tersedia ruang pemisah antara barang
15
bersih dan kotor
d. Lokasi mudah dijangkau oleh kegiatan
yang memerlukan dan jauh dari pasien 15
serta tidak berada dijalan
e. Lantai terbuat dari beton/plester yang kuat,
10
rata, tidak licin, dengan kemiringan > 2-3%
f. Pencahayaan > 200 lux 10
g. Terdapat sarana pengering untuk alat-alat
5
sehabis dicuci
1 2 3 4 5 6
d. Peralatan sterilisasi dikalibrasi minimal
10
sekali/tahun
e. Ruang operasi yang telah dipakai harus
dilakukan desinfeksi sebelum operasi 10
berikutnya
IX. PENGAMANAN RADIASI 2 a. Ada izin mengoperasikan peralatan yang
20
memancarkan radiasi
b. Dosis radiasi pengion terhadap pekerja dan
15
masyarakat tidak boleh melebihi NBD
c. Ada sistem manajemen kesehatan dan
keselamatan kerja pada pekerja dan
masyarakat terhadap radiasi pengion, 15
organisasi, peralatan proteksi radiasi,
pemantauan dosis perorangan
d. Instalasi dan gudang peralatan radiasi
ditempatkan pada lokasi yang jauh dari
10
tempat yang rawan kebakaran, tempat
berkumpul orang banyak
e. Tebal bahan perlindungan pada masing-
masing ruangan berdasarkan jenis dan
energi radiasi, aktfitas dan dimensi sumber 40
radiasi serta bahan pelindung sesuai
peraturan yang berlaku
X. PENYULUHAN KESEHATAN 6 Dilakukan penyuluhan kesehatan secara
LINGKUNGAN langsung maupun tidak langsung kepada :
a. Karyawan medis/non medis 40
b. Pasien 20
1 2 3 4 5 6
I. PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN BANGUNAN
A. UMUM
1. Lokasi 2 Terhindar dari pencemaran kimia 4
Terhindar dari pencemaran fisika 3
Terhindar dari pencemaran bakteri 2
Tidak terletak di daerah banjir 1
2. Lingkungan 2 Bersih 4
Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang / 3
berkembang biak serangga dan tikus.
Dapat mencegah masuk dan berkembang biak 2
binatang pengganggu lain.
Berpagar kuat 1
B. PENGGUNAAN RUANG
4. Pembagian ruang 1 Dipergunakan sesuai fungsinya 10
C. KONSTRUKSI
5. Lantai 1 Bersih 4
Bahan kuat, kedap air, permukaan rata. 3
Tidak licin. 2
Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan 1
terjadinya genangan air (miring kearah saluran
pembuangan).
6. Dinding 1 Bersih 4
Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air. 3
Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan. 2
Berwarna terang. 1
1 2 3 4 5 6
17. Pengelolaan Sampah 3 Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat 1
- Tempat sampah dan kedap air.
Permukaan bagian dalam halus dan rata. 1
Mempunyai tutup yang mudah dibuka/ditutup tanpa 1
mengotori tangan.
Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan 1
produksi sampah perhari.
Mudah diisi dan dikosongkan. 1
Sampah dari tiap ruang diangkut/dikosongkan tiap 1
hari.
18. Peralatan pencegahan masuknya 2 Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah 5
serangga & tikus. masuknya serangga dan tikus.
Sarana penyimpanan air harus tertutup dan bebas 5
jentik nyamuk.
J UM LAH
Tangerang, ……………………………….....
3. ( Suhardiman, SKM )
NIP. 140 338 726
FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
(INSPEKSI SANITASI) RUMAH BERSALIN
No. Variabel Upaya Kesling Bobot Komponen Yang Dinilai Nilai Skore
1 2 3 4 5 6
I. KONSTRUKSI BANGUNAN
1. Lantai 1 a. Kuat/Utuh 20
b. Bersih 20
d. Kedap air 15
e. Rata 10
f. Tidak Licin 10
g. Mudah dibersihkan 10
2. Dinding 1 a. Rata 30
b. Bersih 30
c. Berwarna terang 20
d. Mudah dibersihkan 20
3. Ventilasi 1 a. Terdapat perlengkapan untuk mengatur
40
sirkulasi udara
b. Kondisi udara ruang terasa nyaman 30
c. Lubang ventilasi minimal 15% dari luas
lantai 30
c. Bersih 10
d. Terlindung dari debu 10
e. Bebas dari gangguan serangga dan tikus 10
f. Bahan makanan dan makanan jadi terpisah
10
1 2 3 4 5
I. KONSTRUKSI BANGUNAN
1. Lantai 1 a. Kuat / utuh 20
b. Bersih 20
d. Kedap air 20
e. Rata 10
f. Tidak licin 10
g. Mudah dibersihkan 20
2. Dinding 1 a. Rata 30
b. Bersih 30
c. Berwarna terang 20
d. Mudah dibersihkan 20
3. Ventilasi 1 a. Terdapat perlengkapan untuk mengatur sirkulasi
udara 40
3. Ruang Tunggu Pasien 5 a. Dinding bersih, tidak retak dan berwarna terang 15
b. Langit-langit tidak bocor, berwarna terang 10
c. Suhu 19 C - 25 C
o o
5
d. Kelembaban 45%-60% 5
e. Pencahayaan ruang 100 - 200 lux 5
f. Tinggi langit-langit 2,7 m - 3,3 m dari lantai 5
g. Terdapat poster-poster penyuluhan 25
h. Terdapat tempat sampah tertutup 30
4. Toilet dan Kamar mandi 1 a. Terdapat toilet 30
b. Letak tidak berhubungan langsung dengan
dapur dan ruang khusus lainnya 20
2. Kualitas 5 a. Bakteriologis 80
b. Kimia 15
c. Fisika 5
3. Sarana 5 a. Sumber PDAM, air tanah diolah 50
b. Distribusi tidak bocor 30
c. Penampungan tertutup 20
IV. PENANGANAN LIMBAH
1. Pengolahan limbah padat 10 a. Adanya MoU antara klinik/BP dan pihak ketiga
yang berijin yang dapat melakukan pemusnahan 45
limbah medis
b. Terdapat minimal 1(satu) buah tiap radius 20
meter pada ruang tunggu/terbuka 20
2. Tempat sampah medis 10 a. Terpisah antara sampah medis tajam dan non
tajam 20
3. Tempat sampah non medis 5 a. Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan
karat dan kedap air. 20
4. Tempat pengumpul sampah (TPS) 5 a. Terpisah antara sampah medis dan non medis 40
b. Tidak permanen. 15
c. Tidak menjadi tempat perindukan serangga &
binatang 15
Tangerang, ……………………………….
( ………………………….. ) ( ………………………….. )
ERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
ITASI) KLINIK / BALAI PENGOBATAN
Skore
6
PENILAIAN KESEHATAN LINGKUNGAN
PESANTREN
A. DATA UMUM
B. DATA SPESIFIK
1 2 3 4 5 6
I. UMUM
1 . Lokasi 2 a. Terhindar dari pencemaran 8
b. Tidak terletak di daerah banjir 2
6 . Dinding 1 a. Bersih 4
b. Kedap air 3
c. Mudah dibersihkan 2
d. Berwarna terang 1
1 2 3 4 5 6
18 . Kamar mandi dan jamban 25 a. Jarak antara sumber air dengan penampungan 3
kotoran minimal 10 meter.
b. Bersih dan tidak berbau. 3
c. Letak tidak berhubungan langsung dengan dapur, 2
kamar tidur, ruang tamu.
d. Perbandingan antara jumlah penghuni 2
dengan kamar mandi / jamban :
1 - 9 orang = 1 buah
10 - 19 orang = 2 buah
20 - 29 orang = 3 buah
30 - 39 orang = 4 buah
40 - 49 orang = 5 buah
50 - 60 orang = 6 buah
J UM LAH SKORE
Tangerang, ……………………………….
Catatan :
- Cara menghitung : Skore = Bobot x Nilai Penilai,
- Jumlah skore maksimal (ideal) = 620
- Pesantren dianggap telah memenuhi syarat apabila
telah mencapai 70% dari jumlah skore ( >434 ).
NIP. .
85