FORMULIR PEMBUKAAN REKENING TABUNGAN

LAB. BANK MINI DARUL ULUM

No. Nasabah :
Nomor Rekening :

NASABAH PERORANGAN

Nama Lengkap :
Tempat & Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Alamat Tempat Tinggal :

No. HP.
Tanda Pengenal :
Nomor Tanda Pengenal :
Agama :
Nama Orang Tua :
1.Ayah :
2.Ibu :
Alamat Tinggal Orang Tua :

No. HP.

Bersama ini saya/kami menyatakan bahwa :

1. Semua data isian di atas adalah benar.
2. Menyetuji pada ketentuan dan syarat umum yang berlaku pada pembukaan rekening di
Lab. Bank Mini Darul Ulum
3. Dana yang disetorkan dan dipergunakan tidak berasal dari/untuk tujuan money laundering
atau pencucian uang.

Tanda tangan Tanda tangan

Petugas Penerima: ................................. Pemohon : ..........................