-

KOPERASI PEGAWAI NEGERI HANDAYANI

GURU-GURU SD NEGERI KECAMATAN BINTAN TIMUR
BADAN HUKUM NO. 1958/BH/XIII. TGL.24 APRIL 1995
KIJANG
Alamat : Jl. Trikora Kijang Bintan Timur
Perihal :Permohonan Pinjaman Kijang ,………………………….

An……………….
Bln………………
KepadaYth,
Ketua KPN “Handayani”
Guru – Guru SD / MI /SLTP
Kecamatan Bintan Timur
Di –
Kijang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama / NIP / NIPA : ……………………………………….

Tempat / Tangga lLahir : ………………………………………..
Kantor / Tempat bertugas : ………………………………………..
Kecamatan : ........................................................
Alamat Rumah : ……………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan pinjaman uang tunai sebesar Rp. .............................................................
( ……………………………………………………….) yang akan saya pergunakan untuk keperluan ……………….
Dan diharapkan pinjaman Ini dapat saya terima pada bulan …………………………………………………
Adapun pinjaman serta jasanya akan saya kembalikan dengan cara mengangsur selama …………………..
(…………………….) bulan,
Dengan jumlah Rp.…………………………………..(……………………….............................................................)
Dan terhitung mulai bulan ………………………………………..sampai bulan…………………................................

Demikian permohonan ini saya buat dan ajukan, semoga saudara dapat mengabulkannya dan atas
bantuannya diucapkan terimakasih.

Mengetahui / menyetujui Hormat saya,

Kepala SD / MI / SLTP / SMU No……. Kijang Pemohon
Kecamatan Bintan Timur

(………………………….) (........................................)

Setuju dibayar :Ketua KPN “HANDAYANI”

Kecamatan Bintan Timur

JANUAR S.Pd

DIISI OLEH BENDAHARAWAN KOPERASI PEGAWAI NEGERI “HANDAYANI” (KPN)

SISA PINJAMAN LAMA : Rp. ..................................................

JASA PINJAMAN LAMA : Rp. ..................................................
JUMLAH : Rp. ..................................................
NO HP :……………………………………….
 SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :

NPA :

SEKOLAH :

DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA MENYERAHKAN GAJI SAYA SETIAP BULANNYA KEPADA BENDAHARA SEKOLAH
UNTUK PEMBAYARAN ANGSURAN PINJAMAN KOPERASI HANDAYANI SEBESAR

Rp. ……………………………………………………(……………………………………………………………………………………………………)

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA.

Mengetahui,

BENDAHARA SEKOLAH YANG MEMBUAT PERNYATAAN

SDN/SMP/SMA…………………

(…………………..……………) (………………………………………)

Disetujui
KEPALA SEKOLAH
BENDAHARA KORWIL KEC. ...... SDN/SMP/SMA …………………………

(………………………………………) (………………………………………)

NIP: NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN BINTAN
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH SD / SMP / SMA NEGERI . . . .
KECAMATAN . . .
Alamat :

SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH

Yang Bertanda tangan Dibawah Ini Kepala Sekolah ............................................................................................

Kabupaten Bintan Provinsi Kepulauan Riau ,Dengan Ini menyatakan bahwa :

Nama :........................................

NIP :..........................................

Tempat Tugas :..........................................

Jabatan :...........................................

Alamat Rumah :................................................

Adalah benar yang bersangkutan guru/pegawai yang bertugas ...........................................................................

Dan mengajukan pinjaman uang tunai kepada Koperasi Handayani Bintan Timur, untuk angsuran pinjaman atas nama

tersebut diatas merupakan tanggung jawab Kepala sekolah ..................................................................................

Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kijang,.......................

KEPALA SEKOLAH

....................................

NIP:
KOPERASI PEGAWAI NEGERI
BUKTI REALISASI PINJAMAN

HANDAYANI Tanggal…....................................
...

Tanggal :

No. Anggota :
No.
:
Rekening
Nama :

Alamat :
Jumlah
:
Pinjaman

Jangka
:
Waktu

Terbilang :

BENDAHARA KETUA PEMINJAM

______________________ ____________________ _____________________

__ _