SURAT PERNYATAAN KEKURANGAN SYARAT WISUDA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Program Studi :
No. HP :

Akan melengkapi kekurangan persyaratan berupa :

Foto copy Form Bukti Penyerahan Naskah Skripsi

Saya akan melengkapi kekurangan di atas maksimal ……. Bulan, pada hari............Tanggal
……………………….. .

Apabila pada hari tanggal tersebut belum dapat melengkapi. Saya bersedia menerima
punishment yang ditetepkan oleh Universitas Mandiri Bina Prestasi Medan. Demikian surat
ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Medan, ………………………..
Yang membuat,

Materai Rp10000

Nama Mahasiswa
NIM :
 Document No. :
Revision No. : 00
UNIVERSITAS MANDIRI Date of Issue :
BINA PRESTASI Page :
PANITIA WISUDA
Title :
FORM PENDAFTARAN WISUDA

Dimohonkan kepada calon wisudawan/ti untuk mengisi daftar isian sebagai berikut:

Nama Lengkap : ...........................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................................

NIM : ...........................................................................................

Jurusan : ...........................................................................................

Alamat : ...........................................................................................

...........................................................................................

HP : ...........................................................................................

Sidang Tanggal : ...........................................................................................

Judul TA/Skripsi/PKL : ...........................................................................................

...........................................................................................

...........................................................................................

IPK.......................................................................(Diisi oleh panitia)

Nama Orang Tua

Ayah : ...........................................................................................

Ibu : ...........................................................................................

Formulir ini digunakan untuk menyusun buku wisuda

Merupakan suatu kebersamaan apabila data anda ada pada kami.

Hormat saya,
Wisudawan,

………………………………..
NIM :

NB: Ditulis dalam huruf Cetak