KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Jl. Dr. T. Mansyur No.9 Kampus USU Padang Bulan Medan Pas
Telp. (061) 8223583 Fax (061) 8223583 Photo
laman:bkk.usu.ac.id 3x4

SURAT PERMOHONAN
Medan,

Hal : Beasiswa Bantuan Belajar Mahasiswa (BBM) Tahun 2021

Yth. Bapak Rektor USU

U/p. Dekan Fakultas ....................................
Universitas Sumatera Utara
Medan

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : .................................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................................
Nomor Induk Mahasiswa (NIM) : .................................................................................................
Fakultas : .................................................................................................
Program Studi : .................................................................................................
Jenjang Studi : S1 / D3
IP /IPK : .................................................................................................
Alamat Mahasiswa : .................................................................................................
No. Hp : ..................................................................................................
a. Nama Ayah : ..................................................................................................
Pekerjaan : ...................................... Penghasilan/bulan Rp. ......................
b. Nama Ibu : ..................................................................................................
Pekerjaan : ...................................... Penghasilan/bulan Rp. ......................
Jumlah tanggungan Orangtua : ..................................................................................................
Alamat Orangtua / Telepon / HP : ..................................................................................................
Dengan ini bermohon kepada Bapak kiranya saya dapat memperoleh Beasiswa Bantuan Belajar Mahasiswa
(BBM) tahun 2021.
Sebagai pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :
a. Fotokopi bukti pembayaran SPP yang terakhir.
b. Fotokopi KTM dan KTP
c. Fotokopi KHS 2 (dua) semester terakhir yang sudah dilegalisir oleh Fakultas
d. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
e. Surat Rekomendasi tidak menerima Beasiswa dari sumber lain dari Dekan Fakultas.
f. Data Mahasiswa USU calon Penerima Beasiswa.

Semua data, keterangan dan lampiran permohonan ini adalah saya buat dengan jujur dan benar, dan apabila
dikemudian hari ada kesalahan, maka saya bersedia menerima Sanksi Akademik dan mengembalikan
Beasiswa yang telah saya terima.
Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon,

(................................................)