Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN


PASCASARJANA
Jalan Willem Iskandar Pasar V Medan Estate 20221
Telp. (061)6636730 Fax. (061)6636730 Laman. Https://pps.unimed.ac.id

FORMULIR KARTU TANDA MAHASISWA (KTM) DAN JAKET ALMAMATER

MAHASISWA BARU PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI MEDAN

1. Nama Lengkap (sesuai Ijazah) : .......................................................................

2. Nomor Induk Mahasiswa (NIM) : .......................................................................

3. Tempat dan Tanggal Lahir : .......................................................................

4. Strata / Program Studi / Kelas : S2 / S3 /....................................../...............

5. Jenis Kelamin : L Laki-Laki / Perempuan(v) checklist salah satu

6. Alamat Rumah : .......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

............................. Kode Pos : .......................

7. Telepon Rumah : ................................. HP : ..............................

8. Ukuran Jaket Almamater (lingkari salah satu) : S / M / L / XL / XXL

Medan, Agustus 2020

Pas photo

3x4
...............................................

( Tanda Tangan dan Nama Jelas )

Catatan : Data diisi selengkap mungkin menggunakan huruf kapital

Anda mungkin juga menyukai