FAKULTAS TEKNOLOGI INDUSTRI KODE: ADMI.

01
T. Elektro - T. Kimia - T. Mesin
UNIVERSITAS JAYABAYA
Email: info@ftijayabaya.ac.id Homepage:www.ftijayabaya.ac.id
Great Future With FTIUJ

FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM .............. ANGKATAN ....... TAHUN AKADEMIK 20 ..... / 20

Nomor Seleksi (Diisi oleh Petugas) FTI .................................

Keterangan :
*) Beri tanda silang (X) pada Titik- titik jawaban yang sesuai.
Diisi dengan huruf cetak/balok selengkap-lengkapnya

A. JURUSAN DAN KONSENTRASI YANG DIPILIH :

1. J u r u s a n *) : .......... Teknik Elektro (S1 TE) ...... Teknik Mesin (S1 TM) ......
X Teknik Kimia (S1 TK)

2. Kode dan Nama Konsentrasi (kosongkan untuk kelas karyawan malam) : :

.......... : .........................................................................................................................................
B. BIODATA MAHASISWA :
B.1 Personal
1. Syadila Lutfi Munawaroh
N a m a ............................................................................................................................. .............................
2. Jenis Kelamin *) ..... Laki-Laki .....
X Perempuan

3. Banjarnegara
Tempat/Tanggal Lahir .................................................................................... / ..........
20 / ......
01 / ..............
2000 .
4. X
Kewarganegaraan *) .......... WNI.............. WNA................ WNI Keturunan

5. 3304036001000002
No. Induk KTP ............................................................................................................................. ...................
6. A g a m a *) .....
X Islam ..... Katolik ..... Protestan ..... Hindu ..... Budha
7. Status Perdata *) .....
X Belum Menikah ..... Menikah ..... Janda ..... Duda
8. Alamat Rumah Kontrakan
.............................................................................................................................
Puri Della 45 No 1, Kel. Telaga Asih, Kec.Cikarang Barat, Kab.Bekasi ............................

RT/RW.............
01 / ........
03 No .........
1 Kelurahan ...................................................................................................
Telaga Asih

Kecamatan ..............................................................................................................................................................
Cikarang Barat

K o t a ...................................................................................
Bekasi Kode Pos ............................
17841 (Diisi dengan lengkap)

Status Tem. Tinggal *) : ..... Rumah Sendiri/Keluarga .....

X Sewa ..... Asrama
No. Telp ................... -............................................. (Kode Wilayah - Nomor), (Wajib Diisi)
085-886-314-724
No. HP ...................................................................................
Syadilalutfi201@gmail.com
E-Mail ..........................................................................
9. Alamat Tempat tinggal yang mudah di hubungi : ( JABODETABEK )
...................................................................................................................................................................................
X UNIVERSITAS ...... POLTEK ..... AKADEMI...........
10 . Sekolah/ Perguruan Tinggi Asal ...... SMK ...... SMU ......

Nama Sekolah/ PT .............................................................................................................................

Universitas Diponegoro ......................
2017 2020
S t a t u s *) .....
X Negeri ....... Swasta Th. Masuk.................. Th. Lulus ........................
40040117060067
No. Induk ....................................................................................................................................................................
D3 Teknik Kimia
Jurusan/Program Studi ......................................................................................................................................... ...
Konsentrasi ............................................................................................................................. ...................................
11. Pekerjaan *) .... Belum Bekerja .....
X Sudah Bekerja
 B.2. Perusahaan/Instansi : (Khusus Yang Telah Bekerja)
Nama Perusahaan .........................................................................................................................................................
PT. Panasonic Gobel Energy

Manufacturing
Bidang .............................................................................................................................................................................
Jabatan .............................................................................................................................
Engineering Product ................................................
Jl.Kw.Industri Gobel Jl.Raya Teuku Umar No.Km 44, Telaga Asih, Kec.Cikarang Barat, Kab.Bekasi
Alamat Lengkap ................................................................................................................................................................

No. Telepon ................

021 - ..........................
88324681

C. DATA ORANG TUA/WALI CALON MAHASISWA :

1. Bapak ..............................................................................................................................................................
Achmad Basuki

2. Evi Riyanti
Ibu Kandung ............................................................................................................................. .......................
3. Pekerjaan ........................................................................................................................................................
Guru

4. Purwasaba
Alamat Orang Tua/Wali .................................................................................................................................
02
RT/RW................. / ...............
04 Kelurahan ...............................................................................................
Mandiraja
Kecamatan ..................................................................................................................................................
Banjarnegara
K o t a .................................................................................... 53473
Kode Pos ............................. (Wajib Diisi)

No. Telp .................. -......................................... (Kode Wilayah - Nomor)

29 April
Jakarta, ......................................... 20 .........
23
Calon Mahasiswa,

Foto
3x4

Syadila Lutfi Munawaroh

Note : Foto ditempel ! ( .................................................. )

Direkomendasikan Oleh : ( mohon diisi lengkap ! ) *)

Nama :.............................................. Nama BANK : .......................................

NPM :.............................................. Nama Rekening : .......................................
NIK :.............................................. No. Rekening : .......................................
No. HP :............................................. Kantor Cabang (non BCA) : ........................................
Alamat :..............................................

Diketahui Penyeleksi Pemberi Rekomendasi

( ................................. ) ( .................................. )

*) Syarat dan ketentuan berlaku.

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syadila Lutfi Munawaroh

Tempat/ Tanggal Lahir : Banjarnegara , 20 Januari 2000

No. Hp : 085-886-314-724

Alamat : Puri della 45, Kel.Telaga Asih, Kec.Cikarang Barat, Kab.Bekasi

Program Studi : S1 Teknik Kimia

Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa saya selama terdaftar menjadi

Mahasiswa Jayabaya, saya bersedia untuk :

1. Tidak akan membawa, memiliki, menyimpan, memperdagangkan, menyebarkan,

membuat dan mengonsumsi narkotika.
2. Tidak akan mengikuti segala kegiatan kemahasiswaan yang dilarang atau kegiatan
yang tidak mendapatkan izin dari Pimpinan FTI Univ. Jayabaya.
3. Tidak akan berbuat kriminal baik didalam maupun diluar kampus
FTI Univ. Jayabaya.
4. Mendapatkan sanksi seberat-beratnya dicabut status kemahasiswaan saya secara
permanen/ diberhentikan dari mahasiswa FTI Univ. Jayabaya, apabila terbukti
saya tidak menjalankan/ mengingkari pernyataan ini.

Demikian surat pernyatan ini saya buat untuk dapat dipertanggung jawabkan,

Terimakasih

29 April 2023
Jakarta,.............................

Materai 10.000

(........................................)