Dengan ini menyatakan bahwa pada tahun akademik ............./............ saya tidak
sedang menerima beasiswa/ikatan dinas dari instansi/lembaga tertentu.
Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa ini digunakan untuk persyaratan
pengajuan beasiswa :...................................................................................................
Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti menerima beasiswa lain, saya sanggup
dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang
berwenang.
Purokerto, .................................
Pemohon,
Materai
10000
Nama……………..
NIM. …………………