Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:


1. Nama :.................................................................................
2. NIM : ................................................................................
3. Tempat/Tanggal Lahir : ................................................................................
4. Alamat : ................................................................................
5. Universitas : ................................................................................
6. Fakultas : ................................................................................
7. Jurusan : ................................................................................
8. Jenjang Program : ................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa pada tahun akademik ............./............ saya tidak
sedang menerima beasiswa/ikatan dinas dari instansi/lembaga tertentu.

Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa ini digunakan untuk persyaratan
pengajuan beasiswa :...................................................................................................

Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti menerima beasiswa lain, saya sanggup
dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang
berwenang.

Purokerto, .................................
Pemohon,

Materai
10000

Nama……………..
NIM. …………………

Anda mungkin juga menyukai