FM.01-AOP.ROM/Rev.4.0/29.01.

2020

Surat Izin Masuk

082108/SIM_TBG/M/11/2022

PT Tower Bersama Insfrastructure, Tbk (TBiG), dengan ini memberikan izin masuk kepada :

No Nama Telp/HP No. Kartu Identitas Jabatan

1 Hari Purnomo 081252626798 3502011304830001 Koordinator
2 Muhammad Husni 083812245394 3205151012990001 Non-Koordinator
3 Christian Adhitia Putra 085326739892 3327120202900012 Non-Koordinator
4 Joko Dedoyo Kecil 082313109641 3315121502970005 Non-Koordinator
5 Galih Prasetio 085738788733 3326082203980001 Non-Koordinator
6 Oki Oktiana 082117914989 3204350310870000 Non-Koordinator
7 Riki Efendi 081316065450 3204342810770007 Non-Koordinator
8 Adi Kriswanto 085659007167 3204332171830001 Non-Koordinator
9 Dimas Dwi Hamdani 08211539019 3203191904910002 Non-Koordinator
10 Nova Nurdiyanto 085781514229 3301060411900001 Non-Koordinator
11 Adinda Kusuma 085225359355 3404150202920001 Non-Koordinator

Jenis Pekerjaan : Maintenance

Detail Pekerjaan : Troubleshoot BTS & Power
Rabu, 30 November 2022 s/d Kamis, 29
Masa Berlaku :
Desember 2022
Berikut Informasi PIC Customer Terkait:
Nama PIC Customer : M. Ari Fajar Purwono Telepon/HP:089616174769
Perusahaan Customer : XL
Informasi Site yang dikunjungi :
Site Id Nama Site PIC TBG
No Regional
TBiG Operator TBiG Operator Nama Telp/HP
JAW-JT- CIPAJANG Cipajang BENI ANDRI
1 1432331003 Jawa Tengah 62811274706
BBS-0155 BANJARHARJO Banjarharjo ROMADIANTO
JAW-JT- BENI ANDRI
2 141122109 KALIBUNTU Bantasari Aspari Jawa Tengah 62811274706
BBS-3299 ROMADIANTO
JAW-JT- Indrajaya Salem BENI ANDRI
3 140588104 INDRAJAYA Jawa Tengah 62811274706
BBS-0157 Brebes ROMADIANTO
BENI ANDRI
4 140388110 2532030 TUWEL TEGAL Tuwel Tegal Jawa Tengah 62811274706
ROMADIANTO

Dengan dikeluarkannya Surat Izin Masuk (SIM) ini, maka nama-nama yang tercantum di atas wajib untuk:
1. mematuhi segala ketentuan dan persyaratan Kesehatan dan Keselamatan Kerja , serta Lingkungan (QHSE) yang ditetapkan
oleh TBiG yang dapat dilihat pada www.tower-bersama.com.
2. mematuhi ketentuan pengendalian virus corona (covid-19) yang berlaku, yakni:
1. dalam keadaan sehat dan siap bekerja;
2. menggunakan masker selama di area site, kecuali saat bekerja di ketinggian;
3. memperhatikan jarak antar pekerja minimal 1 meter (physical distancing);
4. memperhatikan kebersihan tangan; dan
5. melapor jika bergejala/positif covid-19 ke PIC TBiG.
3. berkoordinasi dengan PIC TBiG terkait sebelum memasuki site, terutama di atas jam 17.30 waktu setempat .
4. menggunakan kartu identitas karyawan yang berlaku.
5. melaksanakan pekerjaan sesuai dengan jenis pekerjaan yang diajukan dalam SIM.

Segala pelanggaran, kerusakan dan kecelakaan kerja selama di area site, serta segala akibat yang ditimbulkannya menjadi tanggung

CALL CENTER TOWER BERSAMA GROUP 24 HOURS Service Fixed Line : (021)-1500-508 Page 1
jawab perusahaan penerima Surat Izin Masuk (SIM).

Demikian Surat Izin Masuk (SIM) ini dikeluarkan untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 30 November 2022

Disetujui oleh,

(Chandra Novyan Nurfahmi) Cek identitas disini

CALL CENTER TOWER BERSAMA GROUP 24 HOURS Service Fixed Line : (021)-1500-508 Page 2