FM.01-AOP.ROM/Rev.4.0/29.01.

2020

SURAT IZIN MASUK

741989/SIM_TBG/M/12/2023

PT Tower Bersama Insfrastructure, Tbk (TBiG), dengan ini memberikan izin masuk kepada :

No Nama Telp/HP No. Kartu Identitas Operator Perusahaan Jabatan

1 ANANG PRASETIYO 085720717321 085720717321 PT. DWIPARI SELARAS Non-Koordinator
2 SYAHRUL AMIR 085794091686 085794091686 PT. DWIPARI SELARAS Koordinator

Jenis Pekerjaan : Maintenance

Detail Pekerjaan : Preventive Maintenance
Masa Berlaku : Saturday, 20 January 2024 s/d Tuesday, 30 January 2024
Informasi Site yang dikunjungi :
Site ID Nama Site PIC TBG
No Regional
TBiG Operator TBiG Operator Nama Telp/HP
JAW-JT-UNR- SIDOMUKTI
1 141077109 Umbul Sidomukti Jawa Tengah Seno Prabowo 6282133799901
2606 BAWEN
SIDOMUKTI SIDOMUKTI
2 141077109 UNR064 Jawa Tengah Seno Prabowo 6282133799901
BAWEN BAWEN
SIDOMUKTI SIDOMUKTI
3 141077109 ZSMG_0812 Jawa Tengah Seno Prabowo 6282133799901
BAWEN BAWEN

Dengan dikeluarkannya Surat Izin Masuk (SIM) ini, maka nama-nama yang tercantum di atas wajib untuk:
1. mematuhi segala ketentuan dan persyaratan Kesehatan dan Keselamatan Kerja , serta Lingkungan (QHSE) yang ditetapkan
oleh TBiG yang dapat dilihat pada www.tower-bersama.com.
2. mematuhi ketentuan pengendalian virus corona (covid-19) yang berlaku, yakni:
1. dalam keadaan sehat dan siap bekerja;
2. menggunakan masker selama di area site, kecuali saat bekerja di ketinggian;
3. memperhatikan jarak antar pekerja minimal 1 meter (physical distancing);
4. memperhatikan kebersihan tangan; dan
5. melapor jika bergejala/positif covid-19 ke PIC TBiG.
3. berkoordinasi dengan PIC TBiG terkait sebelum memasuki site, terutama di atas jam 17.30 waktu setempat .
4. menggunakan kartu identitas karyawan yang berlaku.
5. melaksanakan pekerjaan sesuai dengan jenis pekerjaan yang diajukan dalam SIM.
Segala pelanggaran, kerusakan dan kecelakaan kerja selama di area site, serta segala akibat yang ditimbulkannya menjadi tanggung
jawab perusahaan penerima Surat Izin Masuk (SIM).

Demikian Surat Izin Masuk (SIM) ini dikeluarkan untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 31 December 2023

Disetujui oleh,

(Mardi Syaferi) Cek identitas disini

CALL CENTER TOWER BERSAMA GROUP 24 HOURS Service Fixed Line : (021)-1500-508 Page 1