PT 

PERTAMINA EP ASSET 5 TARAKAN FIELD
Jl. Pulau Ligitan no.1, Kel. Pamusian, Kec. Tarakan Tengah, Tarakan,
Kalimantan Utara 77121

SURAT IJIN MASUK LOKASI
Nomor: 054/SIML/EP3955/2020­S0

D A S A R :
Surat permohonan pimpinan / Direktur : Sdr Andra Darmidjas (PT KERTABUMI TEKNINDO)
­ Nomor : No.02/AESI/TLV­PEP/2020
­ Tanggal : 10 Agustus 2020
­ Perihal : Surat Permohonan

Surat Perintah Masuk Kerja / Rekomendasi dari : Mochamad Fariz (Tarakan RAM Assistant Manager)
­ Nomor : No.040/EP3900/SP3MP/2019­S0
­ Tanggal : 10 September 2019

Diberikan izin memasuki lokasi kerja area Tarakan untuk melaksanakan pekerjaan :
"Jasa Penyediaan Electric Power di Field Tarakan PT Pertamina EP Asset 5" dengan Risiko Pekerjaan Tinggi

­ Berlaku mulai tanggal : 14 Agustus 2020 s.d 27 Juli 2021 (347 hari kalender).

­ Jumlah tenaga kerja / personil: 1 orang.

No Nama, TTL Nomor KTP Jabatan Lokasi Status Masa Foto

Pekerjaan MCU Berlaku Ijin

1 SANDI SAIFUL ANWAR ­ 3202121110930001 OPERATOR Tarakan Fit 1, 14­08­2020

Sukabumi , 11/10/1993 POWER PLANT 27/07/2020 s.d 27­07­
2021

Catatan :
1. Selalu membawa dan menyerahkan SIML kepada petugas jaga Security di Lokasi Kerja dan melapor kepada Pengawas
Pekerjaan (User) dan setelah melaksanakan pekerjaan.
2. Pekerja harus sesuai dengan data­data yang dicantumkan di Surat Izin Masuk Lokasi, apabila tidak sesuai security melarang
yang bersangkutan untuk masuk dan bekerja di area/ lokasi PT.Pertamina EP
3. Para Pekerja harus memakai ID Card yang berlaku, mematuhi peraturan keselamatan dan keamanan serta tata kerja yang
berlaku di PT.Pertamina EP, selalu memperhatikan dan mengutamakan aspek HSSE dalam bekerja.
4. Alat kerja dan material yang digunakan dan ditinggal atau disimpan sementara di lokasi pekerjaan harus dilaporkan ke petugas
jaga Security dan tetap menjadi tanggung jawab kontraktor apabila rusak / hilang kecuali diatur lain sesuai perjanjian.
5. Para pekerja dilarang tinggal dan bermalam di dalam area lokasi kerja dan pelaksanaan pekerjaan tidak boleh mengganggu dan
merusak lingkungan.
6. Jam kerja mulai 07.00 s.d 17.00 WIB, apabila pada hari Sabtu, Minggu, dan hari libur lainnya melaksanakan lembur harap
melapor kepada petugas jaga Security di Lokasi Kerja.
7. Surat Izin Masuk Lokasi kerja dapat dicabut dan pekerjaan dapat dihentikan oleh petugas Security apabila para pekerja Mitra
Kerja tidak mematuhi peraturan yang telah ditentukan.
FORMULIR F­001/B­016/A3/EP0300/2018­SO
8. Mitra Kerja diwajibkan untuk ikut serta melaporkan ke Fungsi HSSE Bagian Security apabila terdapat kerawanan keamanan
yang berpotensi dapat menimbulkan gangguan kemanan di lokasi kerja.
9. Apabila dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut menimbulkan dampak lingkungan di sekitar lokasi pekerjaan, maka biaya yang
timbul menjadi beban pelaksana pekerjaan (Vendor).
3. Para Pekerja harus memakai ID Card yang berlaku, mematuhi peraturan keselamatan dan keamanan serta tata kerja yang
berlaku di PT.Pertamina EP, selalu memperhatikan dan mengutamakan aspek HSSE dalam bekerja.
4. Alat kerja dan material yang digunakan dan ditinggal atau disimpan sementara di lokasi pekerjaan harus dilaporkan ke petugas
jaga Security dan tetap menjadi tanggung jawab kontraktor apabila rusak / hilang kecuali diatur lain sesuai perjanjian.
5. Para pekerja dilarang tinggal dan bermalam di dalam area lokasi kerja dan pelaksanaan pekerjaan tidak boleh mengganggu dan
merusak lingkungan. PT PERTAMINA EP ASSET 5 TARAKAN FIELD
6. Jam kerja mulai 07.00 s.d 17.00 WIB, apabila pada hari Sabtu, Minggu, dan hari libur lainnya melaksanakan lembur harap
Jl. Pulau Ligitan no.1, Kel. Pamusian, Kec. Tarakan Tengah, Tarakan,
melapor kepada petugas jaga Security di Lokasi Kerja.
Kalimantan Utara 77121
7. Surat Izin Masuk Lokasi kerja dapat dicabut dan pekerjaan dapat dihentikan oleh petugas Security apabila para pekerja Mitra
Kerja tidak mematuhi peraturan yang telah ditentukan.
8. Mitra Kerja diwajibkan untuk ikut serta melaporkan ke Fungsi HSSE Bagian Security apabila terdapat kerawanan keamanan
yang berpotensi dapat menimbulkan gangguan kemanan di lokasi kerja.
9. Apabila dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut menimbulkan dampak lingkungan di sekitar lokasi pekerjaan, maka biaya yang
timbul menjadi beban pelaksana pekerjaan (Vendor).
10. Selesai pelaksanaan pekerjaan, ID Card pekerja Mitra Wajib dikembalikan ke Fungsi HSSE Bagian Security melalui User
dimana SIML dikeluarkan. Apabila kartu ID Card hilang / rusak akan dilakukan proses pemeriksaan dan dibuat BAP.

Tarakan, 12 Agustus 2020
Tarakan HSSE Assistant Manager

Fugi Nurdianto

Tembusan :
1. GM/FM Setempat
2. Tarakan RAM Assistant Manager
3. Asset Holder

FORMULIR F­001/B­016/A3/EP0300/2018­SO