KOP SURAT PERUSAHAAN/INSTANSI

PAKTA INTEGRITAS

Permohonan Perijinan Pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan Pengolahan limbah

B3 atas nama perusahaan/instansi dan alamat perusahaan.

Saya nama direktur, direktur perusahaan/instansi, menyatakan sebagai berikut :

1. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam proses Permohonan
Perizinan Pengelolaan Limbah B3 untuk Kegiatan Pengolahan Limbah B3.
2. Tidak memberi, menerima, menjanjikan hadiah/hiburan dalam bentuk
apapun yang berkaitan proses Permohonan Perizinan Pengelolaan Limbah
B3 untuk kegiatan Pengolahan Limbah B3.
3. Melakukan Permohonan perizinan sesuai dengan prosedur dan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
4. Melaksanakan seluruh ketentuan dan kewajiban sesuai dengan Amar putusan
yang ditetapkan dalam izin dan/atau ketentuan peraturan perundang-
undangan.
5. Bila saya melanggar hal-hal sebagaimana yang dimaksud pada angka 1
sampai dengan angka 4, saya siap menghadapi kosekuensinya.

Tempat, tanggal – bulan - tahun

Pembuat Pernyataan,

Stempel + ttd + materai

(nama direktur)
NIP.