PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

(DPMPTSP)
Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B) Telp (0254) 8480010 Fax (0254) 8480012 Palima – Serang

Syarat Perizinan Izin Pengusahaan Air Tanah (SIPA)

No Keterangan

1 Nomor Induk Berusaha (NIB) yang didapatkan dari oss.go.id

Surat Permohonan ditujukan kepada Gubernur Banten Cq. Kepala DPMPTSP Provinsi Banten bermaterai Rp.
2
6.000 (SIPA Baru)

3 Surat Pernyataan Kesanggupan Mematuhi Ketentuan Perizinan Yang Berlaku

Berita Acara Pemasangan Meter Air dan Sertifkat Tera (Untuk Masa Berlaku Izin Habis) atau Surat
4
Pernyataan Kesanggupan Memasang Meter Air (Untuk SIPA Baru dan Sumur Eksisting))

5 Surat Pernyataan Kesanggupan Membuat Sumur Resapan

6 Hasil Analisa Fisika dan Kimia Air Tanah

7 Data Teknis Sumur

8 Titik Koordinat Sumur

9 Gambar penampang Kontruksi Sumur

10 Izin Lokasi yang didapatkan dari oss.go.id

11 Izin Lingkungan yang didapatkan dari oss.go.id

12 Peta Lokasi Titik Sumur

13 Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

Laporan Hasil Pengeboran/ Penggalian (untuk SIPA Baru) yang berisi : Surat Izin Pengeboran/Penggalian
(SIP), Hasil Uji Debit, Gambar penampang Litologi Hasil Loging Sumur, Berita Acara Pengawasan Pemasangan
14
kontruksi Sumur Bor/Pompa Fotocopy SIPA Awal atau DU SIPA terakhir (untuk yang masa berlaku habis)
atau Surat Pernyataan Belum Memiliki SIPA (untuk sumur eksisting)

15 Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Pajak Air Tanah (Untuk Sipa Baru dan SIPA Sumur Eksisting

16 KTP dan NPWP Direktur Utama

Halaman: 1 dari 1