CEKLIS DOKUMEN SURAT IZIN PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPA) SUMUR BOR LAMA/ SUMUR TELAH TERBANGUN TANPA

SIP

CEKLIS
No. JENIS DOKUMEN NOMOR SURAT KETERANGAN
ADA TIDAK
1. Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Timur bermaterai 10000
2. Scan Asli Akta Pendirian untuk Badan usaha / Koperasi
3. Scan NPWP Perseorangan/Perusahaaan
4. Scan KTP Pimpinan Perusahaan/Perseorangan
5. Surat keterangan domisili lokasi usaha perusahaan dari Kepala
Desa/Kelurahan
6. Surat pernyataan sanggup memasang meteran air
7. Surat Pernyataan Sanggup Membuat Sumur Resapan/Berita Acara
Kepemilikan Sumur Resapan
8. Informasi mengenai pengeboran, pengambilan air tanah dan bagan alir air
tanah
9. Peta situasi berskala 1:10.000 (atau lebih besar)
10. peta topografi berskala 1:50.000 yang memperlihatkan titik dan koordinat
lokasi rencana pengeboran air tanah
11. Scan Asli SIPPAT, STIB dan SIJB yang masih berlaku
12. Gambar bagan penampang pelaksanaan konstruksi sumur bor
13. Gambar Konstruksi Sumur Bor dan titik kordinat
14. Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir dari
laboratorium sesuai standar KAN
15. Hasil Analisa Uji Pemompaan (Continuous Test, Step Drawdown Test dan
Recovery Test) beserta grafik save yield yang menggambarkan nilai debit
optimal dan debit maksimal
16. Berita Acara Pelaksanaan Uji Pemompaan
17. Daftar isian petunjuk teknis kegiatan pengambilan dan pengeboran air
tanah
18. Surat Rekomendasi Persetujuan Dokumen UKL-UPL dari Kabupaten/Kota,
AMDAL dari Kabupaten/Kota (untuk permohonan dengan debit sama atau
lebih besar dari 50 ltr/det)