PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
Jln. Kesehatan No. 1 Dompu Tlp. (0373) 21411-21118
Email : rsuddompukab@gmail.com Web. rsud.dompukab.go.id

Nomor : 800/ /RSUD/2020 Dompu, September 2020

Lampiran : 1 (satu) Gabung Kepada
Perihal : Permohonan Pertimbangan Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
Cq. Dinas Energi dan Sumber
Teknis Surat Izin Pengeboran
Daya Mineral Provinsi NTB
Air Tanah (SIP)
Di
Mataram

Dengan hormat

Bersama ini kami dr. Alief Firyasa Maulana, M.M.Kes mengajukan permohonan izin
pengeboran air tanah (SIP) di lokasi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Dompu untuk
keperluan kebutuhan air bersih di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Dompu Nusa
Tenggara Barat.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Surat rekomendasi
2. Fotokopi indentitas pemohon
3. Fotokopi surat izin operasinal rumah sakit
4. Peta rencana titik lokasi pengeboran air tanah
5. Data rencana teknis sumur bor

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon
Direktur RSUD Kabupaten Dompu

dr. Alief Firyasa Maulana, M.M.Kes

NIP. 19710816 201001 1 005

Tembusan :
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi NTB
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
Jln. Kesehatan No. 1 Dompu Tlp. (0373) 21411-21118
Email : rsuddompukab@gmail.com Web. rsud.dompukab.go.id
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
Jln. Kesehatan No. 1 Dompu Tlp. (0373) 21411-21118
Email : rsuddompukab@gmail.com Web. rsud.dompukab.go.id

1. Lokasi dan Peta situasi rencana titik pengeboran :

2. Data rencana teknis yang akan dibuat :

a. Garis tengah lubang bor 8 inchi / 21 cm
b. Garis tengah pipa konstruksi 6 inchi / 15,5 cm
c. Target kedalaman 75 meter
d. Jenis pompa yang akan digunakan : Pompa Submersible

Nomor : 800/ /RSUD/2020 Dompu, September 2020

Lampiran : 1 (satu) Gabung Kepada
Perihal : Permohonan Izin Pengeboran Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
Cq. Dinas Penanaman Modal
Air Tanah (SIP)
dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Provinsi NTB

Di
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
Jln. Kesehatan No. 1 Dompu Tlp. (0373) 21411-21118
Email : rsuddompukab@gmail.com Web. rsud.dompukab.go.id

Mataram

Dengan hormat

Bersama ini kami dr. Alief Firyasa Maulana, M.M.Kes mengajukan permohonan izin
pengeboran air tanah (SIP) di lokasi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Dompu untuk
keperluan kebutuhan air bersih di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Dompu Nusa
Tenggara Barat.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Surat rekomendasi
2. Fotokopi indentitas pemohon
3. Fotokopi surat izin operasinal rumah sakit
4. Peta rencana titik lokasi pengeboran air tanah
5. Data rencana teknis sumur bor

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon
Direktur RSUD Kabupaten Dompu

dr. Alief Firyasa Maulana, M.M.Kes

NIP. 19710816 201001 1 005

Nomor : 800/ /RSUD/2020 Dompu, 03 September 2020

Lampiran : 1 (satu) Gabung Kepada
Perihal : Telaah lokasi Sumur Bor Yth. Bupati Dompu

Di
Dompu
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU
Jln. Kesehatan No. 1 Dompu Tlp. (0373) 21411-21118
Email : rsuddompukab@gmail.com Web. rsud.dompukab.go.id

Dengan hormat

Bersama ini kami Direktur Rumah sakit umum dompu mengajukan telaah terkait lokasi
pengeboran air tanah di lokasi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Dompu untuk keperluan
kebutuhan air bersih di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Dompu Nusa Tenggara Barat.

Adapun telaah sebagai berikut :

1. Perencanaan 5 titik bor yang sudah tersedia 1 titk kelanjutan titik yang belum terpenuhi
akan dibuatkan sumber air per blok bangunan
2. System terpusat dengan jaringan instalansi yang lama biar tidak ada instalasi jaringan air
yang baru (penghematan biaya)
3. Direncanakan tersentral dengan instalasi yang lama sehingga kerja pompa bisa bergantian
4. Lokasi yang akan dibor sekarang (didepan ruangan fisioterapi) kemudahan dalam
mobilisasi alat berat untuk pengeboran
5. Titik lokasi yang berada disamping genset tidak bisa dikarenakan adanya jaringan
instalasi listrik yang menghambat proses pengeboran
6. Titik loksai yang dibelakang kamar jenazah tidak bisa dikarenakan tidak ada akses
mobilisasi alat berat pengoboran

Demikian telaah ini kami buat, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon
Direktur RSUD Kabupaten Dompu

dr. Alief Firyasa Maulana, M.M.Kes

NIP. 19710816 201001 1 005