PEMERINTAN PROVINSI SULAWESI SELATAN

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

BIDANG PENYELENGGARAAN PELAYANAN PERIZINAN

KEPUTUSAN GUBERNUR SULAWSI SELATAN

Nomor A17PTSP2021

TENTANG
ZIN PERUSsANAAN PENGEBORAN AIR TANAN
KEPADA Cv. ANNUR TUNAS KARYA

GUBERNUR SULAWESI SELATAN

Membaca Surat Pemohonan dan Direktur Cv ANNUR TUNAS KARYA Nomor

007CVATNJPT VV2021 tanggal 08 Juni 2021 penihal Pemohonan Surat lzin SIPPAT

Menimban Rahwa Satar Panusahaan Pangahoran Ar Tanah wajih memiliki Strat zin Penusahaan
Pengeboran Air Tanah (SIPPAT)

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana

leiah diudah beberapa lewrashir ciengan Uniang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daeran
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2019 tentang Sumber Daya Air
3. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja
4 Peraturan Pemeintah Nomor 05 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Parizinan
Berusaha Berbasis Resiko
5. Peraturan Pemerintah Nomor 121 Tahun 2015 tentang Pongusahaan Sumber Daya Air,
6. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Bidang Energi
Dan Sumbe Daya Minera
Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1451 K/10/MEM/2000
tentang Pedoman leknis Panyalenggaraan lugas Penmerntanan di Bidang Pengelolaan
Air Bawah Tanah:
8. Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2019 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Air
Tanah
9. Peraturan Gubemur Sulawasi Selatan Nomor 26 Tahun 2019 tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Perizinan Dan Non Perizinan Terpadu Satu Pintu Pada Pemerintah Daerah
Provinsi Sulawesi Selatan

Memperhatikan 1. Surat Rekomendasi Teknis Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi
Suiawesi Seiatan. Nomor: 546 i075/DESDM. Tangyai 25 Juni 2020.
2. Bernta Acara Hasil Pemeriksaan Instalasi Bor dan Keahlian Juru Bor. No. BAP
056.052/8AP/DESDM-GA1/2021. langgal: 25 Jun1 2021.
3. Benta Acara Pemenksaan (BAP). No. 6 BA-l.17/PTSP/2021. Tanggal 30 Juni 2021

MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN GUBERNUR SULAWES! SELATAN TENTANG Z!N PERUSAHAAN

PENGEBORAN AIR TANAH (SIPPAT) KEPADA CV. ANNUR TUNAS KARYA
KESATU Membenkan Surat lzin Perusahaan Pengeboran Air Tanah (SIPPAT) kepada
Nama Badan Usaha CV. ANNUR TUNAS KARYA
Alamat Badan Usaha J. Lembangloe Kelurahan Balang. Kecamatan Binamu.
Kabupaten Jeneponto
Nomor Inaux berusana 022UDU998U115
NPWP Badan Usaha 75.421.960.8-807.000
Penanggung Jawab Jumaali
Jabatan DIREKTUR
Alamat Penanggung Jawab Dusun Baraya. Desa Borongtala, Kecamatan Tamalatea.
Kabupaten Jeneponto.

SIMAP PTSP 30-06-2021

JI Bougenville No 5 Telp. (0411) 441077 Fax (0411) 448936

Weusie http./simap.sulselprav.go.ud Emai ptsp@sulsalocov.go.id
Makassar 90231
 Nomor 1117/PTSP/2021
Halaman 2 (5)

Jenis Instalasi Mesin Bor Rotary Dril

Kulaifkaci C.2 (Co. Dua)
Nomor Registrasi Mesin Bor 050.3.2.062021

KEDUA Surat Izin Perusahaan Pengeboran Air Tanah (SIPPAT) ini hanya dapat digunakan
sesuai kualifikasi Mesin Bor atau golongan yang tercantum dalam Surat Keputusanini
KETIGA Surat Izin Perusahaan Pengeboran Air Tanah (SIPPAT) ini berlaku Selama 3 (Tiga) Tahun.
KEEMPAT Keputusan Gubernur ini multai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apab1la kemudian
terdapat kekeliruan dan serta kesalahan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Diterbitkan di Makassar
Pada tanggal U 1 JUL 2021
A.n. GUBERNUR SULAWESI SELATAN
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU
SATU PINTU PROVINSI SULAWESI SELATAN
Selaku Administrator Pelayanan Perizinan Terpadu

Dr.JAYADINAS.S.Sos. M.Si
Pangkat: Pembina Tk.
Nip: 19710501 1998031 004

Tembusan Yth
1. Gubermur Sulawesi Selatan (sebagai laporan) di Makassar
2. Kepala Dinas Energi dan Sumberdaya Mineral Prov. Sulsel
3. Farun9gai.

SIMAP PTSP 30-06-2021

JI.Bougenville No.5 Ielp. (0411) 4410/1 Fax. (0411) 448936

Website http.//simap.Sulselprov.go.id Email ptsp@sulselprov.go.id
Makassar 90231
 KARTU PENGENAL JURU BOR
Nomor 17/PTSP/202

Berdasarkan Peraturan Guberrr Sutewesi Selatan Nomor 26 Tahun 2019 Tontang

Peryelenggaraan elayanan Perizinan Dan Non Perizinan Terpadu Satu Pintu Pada Parnerintah
Daerah Provinsi Sulawesi Selatan dengan ini memberikan Kartu Pengenal Juru Bor kapada

1Nama Junu Bor Haris Nasution

2 Tempat Tanggal Lahir Panaikang/09 April 1992
3 Alamat Bontoa Barat. Desa Parangloe. Kecamatan Tamalarirea Kata

Makassar
4 Perusahaan Bekerja CV. ANNUR TUNAS KARYA
5 Masa Beriaku 3 (tiga) Tahun

1 Nama Juru Bor

2 TempatTanggal Lahir
3 Alamat
4 Perusahaan Bekerja
5 Masa Berlaku

Kartu Pengenal Juru Bor ini diberikan berdasarkan Berita Acara yang disusun oleh Tim Dinas
Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Sulawesi Selatan
1 Hasil penelitian pengalaman kerja di bidang Pengeboran Air Bawah Tanah
2 Penilaian hasil ujian yang diselenggarakan pada tanggal 25 Juni 2021 di bidang
a. Teknik Pengeboran
b. Pengetahuan tentang air bawah tanah

Diterbitkan di Makassar
Pada Tanggal 0 1 JUL 2021

A.n. GUBERNUR SULAWESI SELATAN

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADu
SATU PINTU PROVINSI SULAWESI SELATAN
Selaku Administrator Pelayanan Perizinan Terpadu

Dr. JAYADI NAS,S.Sos. M.Si

Pangkat: Pembina Tk.
Nip: 19710501 199803 1 004

FOTO PEMEGANG TANDA TANGAN

 Nomor I17/PISP/2021
Halaman 4 (5)

KARTU PENGENAL INSTALASI BOR

PERUSAHAAN PENGEBORAN AIR BAWAH TANAH
Nomor: 1 1.17/PTSP/2021

Berdasarkan Peraturan Gubernur Sulawesi Selatan Nomor 26 Tahun 2019 Tentang

Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan Dan Non Perizinan Terpadu Satu Pintu Pada Pemerintah
Daerah Provinsi Sulawesi Selatan, dengan ini memberikan Kartu Pengenal Instalasi Bor
Perusahaan Pengeboran Air Bawah Tanah kepada:

a Nama Perusahaan CV ANNUR TUNAS KARYA

b. Alamat :Kel. Balang, Kec. Binamu,
Jalan JI.Lembangloe
Kota/Kabupaten Kabupaten Jeneponto
Provinsi Sulawesi Selatan
081341760004
Telepon Fax
C. Tgl Berdiri Perusahaan 29 Februari 2016
d. Nomor SIPPAT
e. Tanggal SIPPAT
f. Masa Berlaku SIPPAT 3 (tiga) Tahun
g. nstalasi Dor
Jenis Rotary Drill

Kapasitas 85 PK
Merk/Pabrik Kubota
Mesin Diesel Horisontal
Model
NOO Seri
Tahun 2020

Keterangan lain-lain: instalasi bor yang mudah terlihat

1. Kartu Pengenal ini wajib di bawah/ditempatkan pada
unit Kartu Pengenai;
2. Setiap instaiasi bor mempunyai i (satu) Air
penambahan Surat Izin Perusahaan Pemboran
3. Penambahan instalasi bor diikuti dengan
Instalasi Bor, dan Kartu Pengenal Juru Bor;
Tanah (SIPPAT), Kartu Pengenal Pengenal

FOTO INSTALASI BOOR

Diterbitkan di Makassar
Pada Tanggal U 1 JUL 2021
A.n. GUBERNUR SULAWESI SELATAN
PELAYANAN TERPADU
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
SULAWESI SELATAN
SATU PINTU PROVINSI
Selaku Administrator Pelayanan Perizinan Terpadu

Dr. JAYADI NAS,S.Sos., M.Si

Pangkat: Pembina Tk.I
Nip 19710501 199803 1 004
 Nomor 17/PTSP 202
Hafaman 5(5)

KETENTUAN LAIN-LAIN YANG BERSANGKUTAN DENGAN PERUSAHAANINS TALASI BOR

Surat Izin Perusahaan Pengeboran Air Tanah (SIPPAT) ini lepas dari izin-izin lain yang
diharuskan bagi Perusahaan menurut ketentuan yang berlaku,
Dilarang melakukan aktivitas pengeboran air tanah tanpa izin dan/atau menyalahgunara
telah diberikan,
wewenang atas Surat lzin Perusahaan Pengeboran Air Tanah (SIPPAT) yang Perusahaan
Surat Izin
Diiarang memperjualbelikan, menyewakan dan meminjamkan
Pengeboran Air Tanah (SIPPAT) ini ke pihak lain wayb
Air Tanah (SIPPAT).
Setap emegang Surat Izin Perusahaan Pengeboran tertulis kepada Dinas
secara
menyampaikan dan melaporkan setiap hasil kegiatan pengeboran
Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Sulawesi Selatan Dinas Energi dan Surmber Daya
Penambahan instalasi mesin bor harus diberitahukan kepada
Mineral Provinsi Sulawesi Selatan dan atau pembubaran
Perubahan Badan Hukum
6. Penggantian Penanggung Jawab, Pemilik, Mineral Provinsi
dan Sumber Daya
Perusahaan,harus dilaporkan kepada Dinas Energi setelah penggantian/
waktu 1 (satu) bulan
Sulawesi Selatan selambat-lambatnya dalam
pembubaran dilaksanakan; Tanah (SIPPAT). wajib
Perusahaan Pengeboran Air
7. Setiap Pemegang Surat zin memperhatikan
air tanah dengan
bertanggungjawabatas seluruh pelaksanaan pengeboran
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3), sesuai dengan bidang pekerjaan;
instalasi mesin bor dapat
Tag Pengenal Mesin Bor pada
Tanda dicabut serta
8. Mencabut dan memindahkan Tanah (SIPPAT) dapat
Surat Izin Perusahaan Pengeboran Air
mengakibatkan
ketentuan perundangan yang berlaku
dikenakan sanksi sesuai di Bidang
ketentuan serta perundang-undangan
9. Tindakan-tindakan yang bertentangan dengan Air Tanah
dicabutnya Surat Izin Perusahaan Pengeboran
Air Tanah, dapat menyebabkan berlaku;
perundang-undangan yang
sanksi sesuai ketentuan
(SIPPAT) ini serta dikenakan Perusahaan Pengeboran Air Tanah (SIPPAT), harus
(Herregistrasi) Surat Izin
10. Perpanjangan
hari sebelum berakhir masa berlakunya.
didaftar ulang 30