FORMAT SURAT IZIN PENGGUNAAN AIR BAKU - AIR MINUM – KELURAHAN/DESA

KOP SURAT INSTANSI

SURAT PERNYATAAN IZIN PEMANFAATAN AIR BAKU

Sehubungan dengan persyaratan usulan rencana kegiatan DAK Bidang Air Minum TA. 2024
*Provinsi/Kabupaten/Kota ……, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Jabatan :
Alamat Kantor :
No. Telepon/E-mail :
Bertindak untuk dan atas nama masyarakat Pemerintah *Kelurahan/Desa …… Kecamatan ……, dengan ini
kami menyatakan memberikan izin penggunaan air baku yang ada di daerah kami untuk kegiatan sebagai
berikut:
Menu Kegiatan :
Rincian Kegiatan :
Kecamatan :
Desa :
Nama Sumber Air Baku ** :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………, …………………………..2023
Lurah/Kepala Desa …………….
*Provinsi/Kabupaten/Kota …………………..

(Nama Lengkap)

Catatan :
Tanda tangan tidak dapat diwakilkan dan ditandatangani di atas Materai Cap Basah
*) Pilih Provinsi/Kabupaten/Kota
**) Ditambahkan nama sumber air baku, misal mata air “A”, atau sumur “Z”