(KOP SURAT INSTANSI) (1)

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Sehubungan dengan pengusulan Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Bidang Air Minum TA
2022, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Institusi :

Sebagai Perwakilan dari Pemerintah Provinsi/Kab/Kota ……….. (2), menyampaikan bahwa

Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota …….. berkomitmen untuk melakukan pemutakhiran
Rencana Induk Sistem Penyediaan Air Minum (RISPAM) yang masa berlakunya atau
penyusunannya telah lebih dari lima (5) tahun dan atau RISPAM yang belum mencapai
penilaian minimal 75%. Pemutakhiran RISPAM Provinsi/Kab/Kota akan dilaksanakan pada
Tahun Anggaran 2021/2022.* (coret yang tidak perlu).

Selanjutnya RISPAM yang telah memenuhi persyaratan akan dilegalisasi melalui Surat
Keputusan Kepada Daerah.

Dokumen RISPAM yang telah dimutakhirkan akan disampaikan melalui aplikasi SIMPAM dan
akan dilakukan pemantauan sebagai evaluasi dan pertimbangan dalam pengusulan DAK
Tahun Anggaran berikutnya.

Demikian pernyataan komitmen ini kami susun dengan sebenar-benarnya

……………………..,………….(3)

Yang menyatakan,

(…………)(4)
Keterangan:

Surat Pernyataan Komitmen Ditandatangani oleh Kepala Daerah atau Kepala Bappeda
Provinsi/Kabupaten/Kota.

1 : Diisi dengan Kop Surat Instansi

2 : Diisi dengan Nama Kabupaten/Kota

3: Diisi dengan Tanggal Penandatanganan Surat Pernyataan

4: Diisi dengan Nama (Kepala Daerah atau Kepala Dinas urusan pekerjaan umum/Bappeda
Provinsi/Kabupaten/Kota)