KOP SURAT KEPALA DAERAH

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN OPERASI & PEMELIHARAAN
PRASARANA JARINGAN IRIGASI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Jabatan :
Alamat Kantor :
Nomor Telepon/Email :

Bertindak atas nama Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota ..... menyatakan kesanggupan untuk

melaksanakan Operasi & Pemeliharaan prasarana Jaringan Irigasi pada:
a. Daerah Irigasi ...
b. Daerah Irigasi ...
c. dst.
Setelah melaksanakan kegiatan DAK Bidang Irigasi TA 2024 Menu
Pembangunan/Peningkatan/Rehabilitasi Jaringan Irigasi.

Demikian surat penyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

........................................., ................
Yang Membuat Pernyataan
Kepala Daerah
Provinsi/Kabupaten/Kota ..................

Materai Rp. 10.000

dan Stempel Basah

Nama……………………….
NIP. …………………………
 KOP SURAT KEPALA DAERAH
SURAT PERNYATAAN
PENYEDIAAN DAN PENYIAPAN LAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Jabatan :
Alamat Kantor :
Nomor Telepon/Email :

Bertindak atas nama Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota ..... menyatakan sebenarnya dan

bertanggung jawab penuh terhadap:
1. Penyediaan dan penyiapan lahan untuk digunakan bagi kegiatan
pembangunan/peningkatan/rehabilitasi jaringan irigasi pada:
a. Daerah Irigasi ...
b. Daerah Irigasi ...
c. dst.
2. Penyediaan dan penyiapan lahan untuk digunakan bagi kegiatan pembangunan infrastruktur
pengendali banjir pada:
a. DAS ... Sungai ...
b. DAS ... Sungai ...
c. dst.
Demikian surat penyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

........................................., ................
Yang Membuat Pernyataan
Kepala Daerah
Provinsi/Kabupaten/Kota ..................

Materai Rp. 10.000

dan Stempel Basah

Nama……………………….
NIP. …………………………
 KOP SURAT KEPALA DAERAH
SURAT PERNYATAAN
PEMENUHAN KRITERIA PEMBANGUNAN JARINGAN IRIGASI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Jabatan :
Alamat Kantor :
Nomor Telepon/Email :

MENYATAKAN

Kegiatan yang diusulkan di dalam Usulan Rencana Kegiatan (URK) Bidang Irigasi TA 2024 khususnya
usulan Menu Pembangunan/Peningkatan Jaringan Irigasi di bawah ini:
a. Daerah Irigasi ...
b. Daerah Irigasi ...
c. Daerah Irigasi ...
d. dst.
Telah memenuhi 8 kriteria pembangunan jaringan irigasi yang dipersyaratkan sebagai berikut:
a. Kesuburan lahan sesuai untuk tanaman padi/pangan
b. Potensi kuantitas dan kualitas air mencukupi
c. Terdapat penduduk dalam jumlah cukup dan bersedia menjadi petani penggarap lahan
d. Tersedia jalan akses menuju lokasi daerah irigasi
e. Pembebasan lahan jaringan dan areal pengembangan mudah/telah dilaksanakan
f. Tidak ada banjir dan genangan air
g. Sesuai dengan Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) daerah budidaya dan bukan hutan lindung
h. Tidak ada masalah/konflik sosial di lokasi

Demikian surat penyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

........................................., ................
Yang Membuat Pernyataan
Kepala Daerah
Provinsi/Kabupaten/Kota ..................

Materai Rp. 10.000

dan Stempel Basah

Nama……………………….
NIP. …………………………