Nama :
Jabatan : Direktur BUMDesa Desa .... Kec .... Kab ...
Alamat :
No. Telp / Handphone :
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna
seperlunya.
*Materai 10.000
stempel
.................................... ....................................
ScreenShoot