Nama : ............................................................................
Jabatan : Direktur BUMDesa........Desa........Kec.......Kab........
Alamat : ............................................................................
Telp./HP : ............................................................................
Mengetahui Direktur
Kepala Desa .................... BUMDesa ....................
*Stempel *Materai10.000
*Stempel
.................................... ....................................