SURAT PERNYATAAN

SANGGUP BERDOMISILI DI DESA SETEMPAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir : .............................................................................................

Jenis Kelamin : .............................................................................................

Pendidikan terakhir : .............................................................................................

Agama : .............................................................................................

Pekerjaan : .............................................................................................

Alamat : ..........................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup berdomisili di

Desa .......apabila terpilih sebagai Perangkat Desa sampai dengan habis masa jabatan saya
sebagai Perangkat Desa. Surat penyataan ini diperguanakan sebagai persyaratan
mencalonkan Perangkat Desa

Demikian suat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tangung jawab.

Parengan,..................................2
023

Yang membuat
pernyataan,

Meterai Rp. 10.000,-

---------------------------------------