SURAT KUASA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Ahli Waris Almarhum/Almarhumah ...............
BIN/BINTI ........................... menerangkan dengan sebenarnya, bahwa .......................
BIN/BINTI ........................, pada Hari ……............, tanggal...............................
bulan ...................…....../tahun ....................................... telah meninggal dunia di
……….....

No Nama: KTP No: Hubungan Keluarga

1
2
3
4
5

Dengan ini menguasakan kepada salah satu ahli waris yaitu :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat : Dusun ................................., Desa ...................................
Kec ....................................... Kab .....................................

Khusus Untuk mengurus/ mencairkan Dana BST Kemensos di Kantor ..........................

atas nama:

Nama Lengkap : .............................. BIN/BINTI ................................ (Alm/Almh)

Tempat/Tgl Lahir :
No KK :
NIK :
Alamat : Dusun .............................., Desa .................................
Kec..................................... Kab ...................................

1. PEMBERI KUASA dan AHLI WARIS menyatakan bertanggungjawab dan

membebaskan (Pihak Penyalur .............….) dari segala kewajiban, tuntutan,
klaim apapun yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan tindakan-tindakan
sebagaimana yang dimaksud dalam Surat Kuasa ini.

Demikian Surat Kuasa Ahli Waris ini dibuat tanpa Hak Subtutusi.

Sendangdalem, ....................................

AHLI WARIS PEMBERI KUASA

............................ ...................................
Mengetahui,
Kepala Desa Sendangdalem

.................................