PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

KECAMATAN . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DESA / KELURAHAN . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SURAT KETERANGAN
Nomor : / / 2021

1. Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :..............................................................
Jabatan :..............................................................

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ..............................................................
Tempat /Tgl Lahir : ..............................................................
Alamat :..............................................................
..............................................................
Jumlah Tanggungan :..............................................................
Nama Tanggungan :..............................................................

Telah terdaftar dalam Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) Desa /

Keluran . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kecamatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No. ID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
2. Mohon kiranya yang bersangkuta dapat dipertimbangkan menjadi calon kepesertaan PD
PEMDA / PBI APBD / PBPU PB Kabupaten Sumedang.
3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Sumedang, 2021

Mengetahui,
Camat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kepala Desa / Lurah . . . . . . . . . . . .

............................ ...............................
NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

F.1