Anda di halaman 1dari 1

logo PEMERINTAH KABUPATEN ....................

KECAMATAN : ..................
DESA : ...............
Kantor Desa : Jl. ................................

SURAT KETERANGAN KEMISKINAN


Nomor : 470/ /51.19.010/2009

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa ......... Kecamatan ...........
Kabupaten ..................... menerangkan bahwa :

Nama : ..................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Penghasilan per Bulan : ..................................................................................
Alamat : Desa ................ RT ....... RW. ..........
Kec. ............ Kab. .....................

Orang tersebut diatas benar-benar oran tua/wali murid dari :


Nama : ..................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat : Desa ................ RT ....... RW. .........
Kec. ................ Kab. ...................

Orang tersebut di atas tergolong masyarakat tidak mampu (MASKIN) sehingga


perlu mendapat bantuan serta keringanan pendidikan bagi anaknya.
Demikian surat keterangan kemiskinan ini dibuat untuk menjadikan perhatian dan
kebijakan dari instansi yang terkait.

Kuncen, .........................
Yang berkepentingan Kepala Desa ...................

(__________________) (...............................................)

Anda mungkin juga menyukai