KECAMATAN : ..................
DESA : ...............
Kantor Desa : Jl. ................................
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa ......... Kecamatan ...........
Kabupaten ..................... menerangkan bahwa :
Nama : ..................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Penghasilan per Bulan : ..................................................................................
Alamat : Desa ................ RT ....... RW. ..........
Kec. ............ Kab. .....................
Kuncen, .........................
Yang berkepentingan Kepala Desa ...................
(__________________) (...............................................)