PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

KECAMATAN CENGAL
DESA KUALA SUNGAI PASIR
Alamat : Desa Kuala Sungai Pasir Kecamatan Cengal 30655

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 140/ /RT.10/X/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SULAIMAN, SH
Alamat : RT. 03 RW. 02 Dsn. I Ds. Kuala Sungai Pasir
Tempat Tanggal Lahir : Tulung Selapan, 10 Desember 1982
Jabatan : Kepala Desa Kuala Sungai Pasir

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Surat Keterangan Miskin (SKM) atau
Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang telah saya buat untuk :
Nama : MUTIARA INDAH
Tempat / Tgl. Lahir : Sungai Pasir, 10 Oktober 2002
Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
Alamat : RT. 10 RW. 04 Dsn. II Ds. Kuala Sungai Pasir

Adalah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan sesuai dengan Kriteria Masyarakat
Miskin atau Tidak Mampu. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa Surat Pernyataan
tentang SKTM/SKM tersebut di atas tidak benar, maka saya akan bertanggung jawab atas
akibat yang ditimbulkan baik Perdata maupun Pidana.

Demikian Surat ini saya buat dengan penuh tanggung jawab tanpa ada unsur
tekanan/paksaan dari manapun.

Kuala Sungai Pasir, 5 Oktober 2018

Kepala Desa,

( SULAIMAN, SH )